Новые правила регулирования средств медицинского страхования вступают в силу с сегодняшнего дня: особое внимание уделяется борьбе с мошенническими схемами, такими как «подвоз подвозом» и «встреча и подвоз», а также борьбе с незаконной перепродажей «лекарств, которые возвращаются обратно».

Как система интеллектуального регулирования AI · как три линии защиты совместно борются с мошенничеством при страховании?

По сообщениям «Синьхуа», 1 апреля в официальном порядке вступили в силу «Правила по надзору за использованием фонда медицинского страхования» (сокращенно «Постановление»). 31 марта на пресс-конференции, организованной Национальным управлением медицинского страхования, заместитель директора Национального управления медицинского страхования Хуан Хуабо отметил, что введение и реализация «Постановления» способствует повышению уровня точного надзора за фондом медицинского страхования, лучше бороться с незаконным и неправомерным использованием средств фонда и мошенничеством при страховании, а также повышать эффективность управления медицинским страхованием. Национальное управление медицинского страхования использует это как возможность для разработки и совершенствования соответствующих нормативных документов, дальнейшего регулирования фонда и повышения качества и эффективности надзора.

Руководитель отдела надзора за фондом Национального управления медицинского страхования Гу Жун отметил, что «Постановление» дополнительно уточняет ключевые и типичные проблемы, с которыми сталкивается надзор за фондом, предоставляя более мощное юридическое оружие для борьбы с мошенничеством при страховании.

По сведениям, «Постановление» состоит из 5 глав и 46 статей, дополнительно уточняя обязанности административных органов по надзору, ответственность проверяющих организаций, основные обязанности закрепленных медицинских учреждений и другие нормативы для новых сфер, таких как долгосрочное страхование по уходу.

Гу Жун заявил, что Национальное управление медицинского страхования сосредоточится на борьбе с мошенничеством, связанным с «подвозом пациентов на автомобилях», «снижением стоимости», «взятками», «дарением риса, муки, масла» и другими способами. Зная о совершении мошенничества, участие в организации таких преступлений, получение подарков, снижение стоимости или предоставление дополнительных услуг — все это может повлечь наказание за мошенничество при страховании.

Гу Жун указал, что особое внимание уделяется борьбе с перепродажей «обратных лекарств». Если закрепленное медицинское учреждение организует других для мошенничества с использованием фонда, покупая и продавая лекарства или расходные материалы незаконно, это считается мошенничеством. Также, если сотрудники учреждения знают о мошенничестве, используют чужие имена или фальшивые медицинские документы для получения страховых выплат и помогают в этом — это также считается мошенничеством.

В качестве примера он привел случаи, когда в ходе контроля выявлялось, что фармацевты одновременно предъявляют в одной больнице несколько медицинских сертификатов, а медперсонал без проверки личности или доверенности просто выдает лекарства, что является «содействием в использовании чужих имен или фальшивых медицинских документов для получения лекарств или медицинских услуг».

Конкретно, «Постановление» уточняет распространенные ситуации мошенничества отдельными лицами, предоставляя четкий «черный список» для правоохранительных органов. Например, мошенничество с подделкой документов для получения выплат. Предоставление ложных материалов или сокрытие фактов для получения пособий, таких как медицинская помощь, лечение хронических заболеваний, особых заболеваний, долгосрочного проживания в другом регионе, пособия по беременности и родам — все это может привести к наказанию за мошенничество. Также — аренда или передача своих документов на медицинское страхование третьим лицам для получения прибыли, получение наличных или иных незаконных выгод. Третье — использование чужих документов для получения страховых выплат, например, по чужим рецептам или медицинским документам, что считается мошенничеством. Четвертое — повторное получение выплат, когда умышленно скрывают, что расходы уже оплачены фондом по травмам или третьей стороной, и требуют возмещения, не возвращая деньги после напоминания — все это также признается мошенничеством.

Чтобы предотвратить обход надзора через прекращение или не продление договоров с закрепленными медицинскими учреждениями, «Постановление» вводит механизм проверки перед выходом из договора. Если учреждение подает заявку на расторжение или не продлевает договор, органы надзора могут в зависимости от истории выполнения договора, причины расторжения или по требованию административных органов провести всестороннюю проверку расчетов фонда. В случае выявления нарушений или незаконных действий при использовании фонда — меры должны быть приняты согласно правилам, прежде чем расторгать или не продлевать договор.

Гу Жун отметил, что в последние годы, несмотря на строгий контроль и высокое давление на фонд, отделы страхования уделяют большое внимание профилактике и борьбе, создавая и совершенствуя систему интеллектуального надзора, охватывающую все этапы и области. Эта система включает «три линии защиты» и «две основные функции». «Три линии защиты» — это предварительное напоминание со стороны медицинских учреждений, проверка со стороны проверяющих органов во время обработки, и контроль со стороны административных органов после. Эффективная связь между этими этапами создает совместный эффект по задержке и пресечению нарушений. «Две функции» — это наделение полномочиями всех уровней административных органов и проверяющих, а также закрепленных медицинских учреждений. «Мы разработали десятки моделей анализа больших данных для надзора», — отметил Гу Жун. В условиях множества точек контроля, широкой сети и длинной цепочки, использование больших данных и искусственного интеллекта помогает решить проблему нехватки кадров и объема работы, создав правила и базы знаний для автоматизированного надзора за фондом. Также, через предварительные интеллектуальные напоминания, предотвращаются нарушения на ранних стадиях, что снижает их количество.

На пресс-конференции было сообщено, что за последние 5 лет все уровни системы медицинского страхования возвратили около 1200 миллиардов юаней, что свидетельствует о высокой эффективности работы по надзору. Согласно статистике, опубликованной Национальным управлением медицинского страхования, в прошлом году по всей стране было возвращено 342 миллиона юаней, а система интеллектуального надзора помогла вернуть 30 миллионов юаней потерь фонда. Также использовались системы отслеживания лекарств для борьбы с перепродажей «обратных лекарств», проверено более 240 тысяч подозрительных случаев, проверено 124,7 тысяч закрепленных учреждений, выявлено и пресечено 39100 нарушений, совместно с правоохранительными органами раскрыто 695 дел по перепродаже «обратных лекарств», задержано 2576 мошенников.

Редактор: Wu Qi

Рецензент: Lin Xihe

【Источник: Синьхуа】

Заявление: авторские права на данный материал принадлежат оригинальному автору. В случае ошибок в источнике или нарушения ваших прав, вы можете связаться с нами по электронной почте, и мы оперативно решим вопрос. Электронная почта: jpbl@jp.jiupainews.com