«Особый медицинский сертификат» под усиленным контролем: разоблачение индустриальной цепочки за нелегальной «защитой»

问AI · Как системно обходить финансовое регулирование в цепочке поставок индустрии «карточек на специальные препараты без лицензии»?

Корреспондент газеты «经中记者» Фань Хунминь, Пекин

«Правовые риски» в цепочке поставок «карточек на специальные препараты» (включая «CAR-T卡» и т. п.), связанные с предоставлением правовых льготными картами, в настоящее время привлекают внимание регуляторов.

Недавно Управление финансового регулирования провинции Хубэй направило «уведомительное письмо о необходимости урегулировать действия в страховом бизнесе, предоставляющем интересы, выходящие за рамки договора, в форме “特药卡” и т. п. для страхователя или застрахованного» (далее — «уведомительное письмо»), запрещающее в страховой деятельности предоставлять интересы, выходящие за рамки договора, страхователю или застрахованному в форме «特药卡» и «CAR-T卡». Также было указано, что поставщики карточек на льготы, включая特药等, — это сторонние организации, не имеющие лицензии на ведение финансовой деятельности; соответствующие продукты имитируют конструкцию условий страховых продуктов и ответственность за выплату, что легко приводит к спорам между потребителями и сторонними организациями, а также страховыми компаниями.

Это не первый раз, когда регулятор публикует документы по этому вопросу. Еще в ноябре 2024 года Управление финансового регулирования провинции Хэнань уже направляло аналогичный документ. В 2025 году телепередача «3·15» провинции Гуандун также разоблачала ловушки с комиссионными за «покупку страховки с “特药卡”».

В ходе недавнего расследования корреспондентов «中国经营报» выяснилось, что в цепочку поставок карточек на специальные препараты с правами льгот (特药权益卡) совместно вовлечены несколько сторон, включая фармацевтические компании, компании в сфере health tech, страховые организации и независимые компании по продажам.

По словам опрошенных представителей отрасли, карточки на льготы, включая特药等, находятся в «серой зоне» в действующих правовых рамках: их трудно напрямую признать страховым бизнесом, но при этом очевидны признаки «квазистрахования». За этим скрываются риски комплаенса, выплаты, защиты прав и т. п. Поскольку на данный момент лишь некоторые местные органы регулирования дают предупреждения об рисках, на рынке сохраняется период ожидания.

Высокая имитация логики страхования

«По имеющейся информации, указанное уведомительное письмо является внутренним документом, который Регулятор Хубэй опубликовал в период “3·15” для всех страховых организаций на своей территории; его цель — направлять отрасль к общему стандартизированному ведению деятельности. Поскольку наша компания является учреждением, напрямую управляемым Управлением Хубэй, поэтому адресаты в документе включают…», — заявил корреспонденту представитель страховой организации, находящейся в прямом подчинении Управления Хубэй.

Это уже второе однозначное выражение позиции местными регуляторами по вопросу карточек на льготы, включая特药等. В ноябре 2024 года Управление финансового регулирования провинции Хэнань направляло в страховые организации на своей территории «уведомление о запрете предоставлять страхователю или застрахованному интересы, выходящие за рамки договора, в страховой деятельности в форме “特药卡” и т. п.» (далее — «уведомление»), требуя от компаний по страхованию жизни и личному страхованию запретить в страховой деятельности предоставлять страхователю или застрахованному интересы, выходящие за рамки договора, в форме карточек на льготы, включая特药等.

Стоит отметить, что в вышеупомянутых документах Управление финансового регулирования провинции Хубэй и Управление финансового регулирования провинции Хэнань обе упоминали, что поставщиками карточек на льготы, включая特药等, являются сторонние организации; они не имеют квалификации для ведения финансового бизнеса. Соответствующие продукты имитируют дизайн условий страховых продуктов и ответственность за выплату, что легко приводит к спорам между потребителями, сторонними организациями и страховыми компаниями.

«特药» обычно означает дорогие лекарственные препараты с высокой эффективностью для лечения редких заболеваний и тяжелых заболеваний; как правило, они не входят в обычное покрытие по базовому медицинскому страхованию или покрываются в очень низкой пропорции. «CAR-T» — это также метод нового клеточного иммунотерапевтического лечения рака, и цена у него тоже очень высокая.

В качестве примера можно привести «карточку на特药» со сроком 10 лет по цене 398 юаней, которую узнал корреспондент: объявляемый диапазон гарантированного лекарственного сервиса включает 90 видов лекарств на特药 в Китае и 30 видов за рубежом. В части прямых оплат по特药 данная категория предусматривает ежегодные лимиты: отечественные特药 — 2 млн юаней, зарубежные特药 — 1 млн юаней, терапия CAR-T — 1,2 млн юаней… Общий лимит — 4,5 млн юаней. Кроме того, в дизайне этой «карточки на特药» также содержатся диапазон лекарств, возрастной диапазон, период ожидания, медицинское информирование, доля прямых оплат и т. п.; по форме продукт похож на страховой.

По данным, полученным в ходе расследования корреспондента, в цепочке поставок карточек на льготы, включая特药等, в их «верхних и нижних» уровнях как минимум участвуют фармацевтические компании, компании health tech, сторонние сбытовые организации и страховые организации. При этом фармацевтические компании предоставляют кредитное подтверждение и фармацевтические ресурсы; health tech-компании выступают поставщиками карточек с льготами и услуг по управлению здоровьем; сторонние сбытовые организации в основном продают, ориентируясь на организации, включая страховые, и на физических лиц; а страховые организации в страховой деятельности предоставляют страхователю или застрахованному интересы, выходящие за рамки договора, в форме карточек на льготы, включая特药等.

Для иллюстрации: материалы по соответствующей «карточке на特药» из категории оригинальных препаратов, полученные корреспондентом, показывают, что этот продукт предоставляет компания, называющая себя «группой health tech», предоставляющей услуги по управлению здоровьем; ее партнерские организации включают одну фармацевтическую государственную компанию центрального уровня и одну страховую государственную компанию центрального уровня. Эта health tech-группа ранее получила квалификацию «единственного уполномоченного сервиса в сфере официального授权商保特药权益卡» для дочерней компании фармацевтической госкорпорации, подписав с указанной дочерней компанией фармацевтической госкорпорации «соглашение о сотрудничестве по业务 карточек на льготы特药权益卡». При этом в сотрудничестве с указанной страховой госкорпорацией, согласно заявлению официальной客服 health tech-группы, «карточка на特药» из категории оригинальных препаратов — это карточка для каналов данной страховой госкорпорации, и большая часть продается самой страховой госкорпорацией через ее каналы.

«С точки зрения функциональной структуры механизмы распределения рисков “карточки на特药”, имитация условий, проектирование ответственности за выплату — все это на высокой степени имитирует логику страхования. Пункт 2 Закона об страховании определяет страхование как институциональную договоренность “концентрация средств, распределение рисков, компенсация убытков”. Механизм работы “карточки на特药” с этим очень согласуется», — отметил в интервью корреспонденту Чжао Япэн, генеральный менеджер страхового брокера 易诚 и CMO.

По мнению Чжао Япэна, «карточку на特药» также нельзя напрямую признать страховым бизнесом, потому что обычно ее упаковывают как «обещание сервиса» или «предварительную покупку товара»: потребитель покупает право заранее закрепить лекарственный сервис, а не договор по передаче рисков. «Так обходится применение Закона об страховании в формальном смысле. Если нужно признать это как “незаконное ведение страхового бизнеса”, тогда необходимо опираться на статьи 89 Закона об страховании и «меры по пресечению незаконной деятельности финансовых учреждений и незаконных финансовых операций», но на данный момент не существует судебных разъяснений на уровне Верховного народного суда или Верховной народной прокуратуры, которые бы прямо включали такие продукты. Финансовые органы могут только ограничивать лицензированные страховые организации; в отношении не имеющих лицензий сторонних компаний health tech их непосредственные полномочия на наказание ограничены, поэтому требуется взаимодействие с несколькими ведомствами, включая органы рыночного надзора и полицию».

Представитель в прошлом — бывший заместитель исследователя Национального института исследований медицинского страхования при Университете пекинского медуниверситета 仲崇明 также придерживается схожего взгляда: «Карточки на льготы, включая特药等, не называются страхованием, но они проникают в широкие слои групп “здоровье-ориентированных” и “нестандартных” клиентов, и логика ценообразования имеет страховое содержание, поэтому их следует одновременно подвергать финансовому регулированию. Однако их юридические поставщики не получили квалификацию финансовой лицензии».

Системное обходное регулирование

От «уведомления», изданного в 2024 году Управлением финансового регулирования провинции Хэнань, до разоблачения в 2025 году телепередачей «3·15» провинции Гуандун ловушки с комиссионными за «покупку страховки с “特药卡”», и далее — до «уведомительного письма», изданного Управлением финансового регулирования провинции Хубэй: в течение трех подряд лет регуляторы и площадки надзора со стороны общественного мнения постоянно выдвигают предупреждения о рисках в отношении карточек на льготы, включая特药等. Какие именно риски скрываются за цепочкой поставок карточек на льготы, включая特药等?

Судя по документам о регулировании, выпущенным Управлением финансового регулирования провинции Хубэй и Управлением финансового регулирования провинции Хэнань, есть в основном два слоя предупреждаемого риска: во-первых, подозрение в предоставлении интересов, выходящих за рамки оговоренных в страховом договоре, страхователю или застрахованному; во-вторых, высокий риск возникновения споров между потребителями и сторонними организациями, а также страховыми компаниями.

По мнению участников отрасли, маркетинговые трюки и вводящие в заблуждение продажи в процессе реализации продуктов страхования приводят к тому, что потребители ошибочно воспринимают «подарочную карточку» как страховую защиту: они покупают ненужную основную страховку ради «подарка». Это, в свою очередь, создает скрытую угрозу для последующих споров между потребителями и сторонними организациями и страховыми компаниями.

Заместитель директора Центра инноваций и риск-менеджмента Китайского университета внешней торговли 龙格 заявил корреспонденту, что многие страховые организации используют предоставление «карточки на特药» как коммерческий метод для привлечения и удержания клиентов. За счет высокой привлекательности, когда лимит гарантии по «карточке на特药» нередко достигает десятков миллионов юаней, снижается сложность привлечения клиентов и повышается их лояльность. Однако сам «特药» применяется лишь к тяжелым заболеваниям, таким как рак и редкие болезни; круг подходящих пациентов и так узок. Кроме того, после наложения факторов заболеваемости таких болезней и фактической доли использования соответствующих特药 реальная вероятность использования становится крайне низкой.

Чжао Япэн считает, что риски, скрывающиеся за карточками на льготы, включая特药等, в основном включают следующие пункты: во-первых, риск выплат. Поставщики обычно являются компаниями с легкими активами в сфере health tech; их масштаб операций невелик, собственный капитал тонкий, отсутствует поддержка актуарных расчетов. Стоимость некоторых курсов特药 может достигать десятков тысяч юаней или даже миллионов; если выплаты концентрируются в короткий период, платежное давление на поставщика окажется крайне большим. Во-вторых, риск защиты прав. Возникают «зоны отсутствия ответственности», когда сбытовая компания скрывается/исчезает, у органа финансового регулирования нет прямых полномочий на принудительное исполнение, а органы рыночного надзора рассматривают это как обычный коммерческий спор. В-третьих, разрушение рыночной экосистемы. «Карточки на特药» используются для превращенной обратно-комиссионной схемы, искажающей правила конкуренции страховых продуктов. Между страховыми компаниями формируется «внутренний гон», когда без предоставления карточек на льготы расширять бизнес сложно; если же предоставлять, возникает риск комплаенса. По сути это системное обходное уклонение от регуляторных политик вроде «единый принцип тарификации и продаж» (报行合一) и т. п.

Куда пойдет бизнес сторонних health tech-компаний?

Хотя регулирование снова и снова принимает меры предупреждения, останавливает практику нарушений, когда страховые организации предоставляют страховым потребителям карточки на льготы, включая特药等, но с точки зрения рыночной ситуации цепочка поставок карточек на льготы, включая特药等, не была разорвана. Корреспондент обратил внимание, что во всех рекламных материалах по подобным карточкам на特药, размещенных на рынке, активно подчеркиваются «углубление старения», «то, что лечение для простых людей становится дорогим», «оригинальные препараты не покрываются, не по карману, и не найти» и т. п.

«Реальные потребности потребителей объективно существуют. Цена инновационных特药 высокая, покрытие медицинским страхованием ограничено, и у потребителей действительно есть потребность получить защиту特药 с низкой стоимостью. Карточки на льготы в определенной степени отражают реальные рыночные потребности». — заявил Чжао Япэн.

С точки зрения участников цепочки поставок карточек на льготы, включая特药等, Чжао Япэн считает, что конкурентное давление вынудило страховую отрасль искать «инструмент дифференциации». Из-за сильной однородности по тяжелобольничным страховкам (重疾险) и медицинскому страхованию (医疗险) страховым компаниям нужно различать продукты по функционалу; «карточка на特药» как раз заполняет рыночную «пустоту» в области гарантий высокостоимостных特药.

Через «карточку на特药» делается «предоплата для привлечения клиентов» (预付费锁客): это позволяет заранее закреплять каналы продаж и обходить ограничения комплаенса прямого коммерческого продвижения в форме подарка страхования. По сути же компании health tech занимаются тем, что выступают «посредниками в услугах по управлению здоровьем»: в щелях регулирования они получают промежуточную маржу, а стоимость нарушения относительно низкая.

Тогда где находится комплаенс-путь, который удовлетворяет этот спрос, и куда в будущем должна пойти цепочка поставок «карточек на特药»?

«В будущем есть только два направления комплаенса: либо рассматривать защиту特药 как четко определенную ответственность и прописывать ее в обычном страховом договоре; либо полностью очистить и убрать модель. В итоге единственный выход — лицензированное ведение бизнеса и прозрачность договоров», — заявил 龙格.

По мнению Чжао Япэна, первое направление — разработка ориентированных на спрос страховых продуктов для покрытия расходов на препараты, при этом независимые продажи включают их в рамки регулирования «дополнительных рисков» (附加险). Второе направление — включить обеспечение特药 в «дополнительную ответственность по медицинскому страхованию» (医疗险附加特药责任), требуя, чтобы страховые компании прямо вписывали права по特药权益卡 в условия страхового договора, и чтобы это единообразно управлялось актуарными расчетами и управлением страховыми резервами. «Причем второе направление комплаенса полностью устраняет этот промежуточный слой сторонних health tech-компаний; оно сильнее всего влияет на существующую цепочку поставок, но при этом наиболее тщательно защищает потребителей».