Национальное управление медицинского страхования установило «красную линию» для мошенничества и злоупотреблений страховыми выплатами: за следующие ситуации застрахованные также будут наказаны

Сегодня (1-е число) вступили в силу «Положения об особенностях применения Правил по надзору и управлению целевым использованием средств фонда медицинского страхования». Такие действия, как перепродажа с возвратом лекарств, подмена лекарств по программе медстрахования, фиктивное обращение за медпомощью для мошенничества с возмещением по медстрахованию, будут подвергаться ключевому пресечению.

Согласно «Положениям об особенностях применения», будет в первую очередь пресекаться мошенничество со стороны закрепленных медицинских и фармацевтических организаций по схемам «подвозка туда-сюда на машине», «снижение/отмена расходов с последующим предоставлением взамен», «предоставление денег за хорошее отношение», «дарение риса, муки, масла и других продуктов» и т.п.

Директор Службы надзора за средствами Главного управления по вопросам медицинского страхования при Госуправлении по вопросам медстрахования Юй Жун: закрепленные медицинские и фармацевтические организации, посредством убеждения, ложной рекламы, неправомерного уменьшения/освобождения от расходов, предоставления дополнительных материальных ценностей или услуг и иных способов, побуждают/направляют других к оформлению «под чужим именем» либо к получению фиктивного обращения за медпомощью и покупкам по страховке, — могут быть признаны виновными в мошенничестве с возмещением по медстрахованию. В отношении физических лиц, которые по части второй пункта 2 статьи 32 соответствующих «Положений об особенностях применения» знают о том, что другие совершают мошенничество с возмещением по медстрахованию, но все равно участвуют в организованной ими противоправной деятельности, и при этом получают дарения в виде денежных средств/имущества либо получают снижение расходов или дополнительные услуги, — они могут быть привлечены к ответственности в порядке, установленном за мошенничество с возмещением по медстрахованию.

После того как закрепленные медицинские и фармацевтические организации организуют других лиц для мошенничества с возмещением по медстрахованию, с целью покупки лекарств и медицинских расходных материалов за счет средств медстрахования, в случаях незаконного приобретения, продажи и т.п., ответственность будет наступать по делам «оказания помощи в оформлении «под чужим именем» или в фиктивном обращении за медпомощью и покупке лекарств», с наложением штрафа в размере от 2 до 5-кратной суммы, полученной путем мошенничества; с приостановлением на срок не менее 6 месяцев и не более 1 года соответствующих функций/ответственности подразделений медицинской организации, связанных с оказанием медицинских услуг, связанных с использованием средств фонда медстрахования.

Если закрепленная медицинская и фармацевтическая организация не применяет коды прослеживаемости для лекарственных средств и расходных материалов в соответствии с требованиями и отказывается исправить допущенные нарушения, налагается штраф от 10 000 до 50 000 юаней.

У застрахованных лиц при наличии следующих обстоятельств также будет наступать ответственность:

Если одно и то же лекарственное/медицинское расходное платежное требование по медицинским расходам подается в учреждения медицинского страхования два раза и более, и при этом получают выплаты по медицинскому страхованию;

Если заявляются лекарственные/медицинские расходы, которые уже были оплачены за счет средств фонда страхования от производственных травм или были возложены на третье лицо, для расчетов по медицинскому страхованию из средств фонда медстрахования и при этом получают выплаты по медстрахованию;

Если собственные документы/свидетельства по медстрахованию в течение длительного времени передаются другим лицам для использования, а в обмен принимаются возврат наличных, материальных ценностей или иных незаконных выгод.

Директор Службы надзора за средствами Главного управления по вопросам медицинского страхования при Госуправлении по вопросам медстрахования Юй Жун: в отношении профессиональных мошенников по медстрахованию, таких как торговцы лекарствами (лекарственные «перекупщики») и т.п., которые в течение длительного времени или многократно осуществляют закупку и продажу лекарств, включенных в медстрахование, для неопределенного круга торговых контрагентов, — можно признать, что они действуют с целью мошенничества с возмещением по медстрахованию. Если застрахованные лица перепродают лекарственные средства, медицинские расходные материалы, а также медицинские услуги, уже оплаченные за счет средств фонда медицинского страхования, — можно признать, что это относится к предусмотренному Положениями поведению «перепродажа лекарств».

Огромный поток новостей, точные разъяснения — всё в приложении Sina Finance

Ответственный: Цао Жуйтун