Ясно пресекать мошеннические действия, такие как навязывание госпитализаций, перепродажа лекарств и другие виды страхового мошенничества, новые правила медицинского страхования вступают в силу с завтрашнего дня

По мере постоянного совершенствования системы медицинского страхования некоторые новые способы мошенничества и хищения средств по страховому возмещению продолжают появляться. 21 марта заместитель директора Национального управления медицинского страхования Хуан Хуапо сообщил, что с 2021 года органы медицинского страхования всех уровней посредством урегулирования по соглашению и административных взысканий в общей сложности вернули средства медицинского страхования свыше 1200 миллиардов юаней.

Сегодня для обычных граждан «денег на лечение» и «денег на спасение жизни» вводятся новые правила надзора — 《Положение о мерах по надзору и управлению использованием средств фонда медицинского страхования»（далее — 《Детализирующие правила》）вступит в силу с 1 апреля 2026 года.

На пресс-конференции, которую сегодня провело Национальное управление медицинского страхования, указано, что 《Детализирующие правила》, с учетом острых проблем мошенничества, выявленных в последние годы в надзоре за медицинским страхованием, таких как побуждение к госпитализации и перепродажа лекарственных средств, дают конкретные определения, обеспечивая более четкое правовое основание для борьбы с мошенничеством и хищением средств по страховому возмещению.

По сравнению с 《Положением о надзоре и управлении использованием средств фонда медицинского страхования», опубликованным в 2021 году, на этот раз 《Детализирующие правила》 соответственно ориентированы на определенные медицинские и фармацевтические учреждения и на отдельных лиц, уточняя границы мошеннических действий.

《Детализирующие правила》 указывают, что определенные медицинские и фармацевтические учреждения и их сотрудники путем убеждения, ложной рекламы, предоставления скидок, предоставления дополнительного имущества или услуг и т.п., побуждая либо направляя других к обращению за медицинской помощью или покупке лекарств под чужим именем или при ложных основаниях, могут быть квалифицированы как ситуация «побуждение других к обращению за медицинской помощью или покупке лекарств под чужим именем либо при ложных основаниях», предусмотренная Положением.

Определенные медицинские и фармацевтические учреждения и их сотрудники, зная, что другие действуют с целью мошеннического получения средств фонда медицинского страхования, и все равно помогая им в обращении за медицинской помощью или покупке лекарств под чужим именем или при ложных основаниях, могут быть квалифицированы как ситуация «оказание помощи другим в обращении за медицинской помощью или покупке лекарств под чужим именем либо при ложных основаниях», предусмотренная Положением.

Кроме того, определенные медицинские и фармацевтические учреждения, которые организуют, чтобы другие лица использовали медицинское страхование для мошеннического получения средств по страховому возмещению с целью покупки лекарственных средств или медицинских расходных материалов, а затем незаконно приобретают и продают; включают немедицинские расходы в расчет средств фонда медицинского страхования; осуществляют повторный расчет уже оплаченных расходов — также будут привлечены к ответственности в установленном порядке за 5 видов подобных действий.

Относительно действий отдельных лиц по использованию страховой карты《Детализирующие правила》 уточняют, что наличие следующих 6 видов действий, включая длительное или многократное приобретение и продажу базовых лекарственных средств по обязательному медицинскому страхованию у заранее не определенных контрагентов, при условии, что они осуществляются на основании документов о медицинских услугах и рецептов, оформленных определенными медицинскими и фармацевтическими учреждениями за счет других застрахованных лиц, может быть квалифицировано как наличие цели мошеннического получения средств фонда медицинского страхования.

《Детализирующие правила》 также уточняют, что если в ходе работы по надзору за фондом в сфере административного надзора за медицинским страхованием органы административного управления медицинским страхованием обнаружат 12 видов действий, подозреваемых в нарушении правил общественного порядка либо в преступлении, таких как организация мошенничества по медицинскому страхованию, перепродажа лекарственных средств по медицинскому страхованию, подделка документов для обмана, то они должны незамедлительно передать материалы в органы общественной безопасности.

Согласно «Краткому статистическому отчету о развитии медицинского страхования за 2025 год», опубликованному Национальным управлением медицинского страхования, в 2025 году по всей стране система медицинского страхования возвратила средства фонда медицинского страхования на сумму 342 миллиарда юаней; из них 278 миллиардов юаней были возвращены благодаря проверке и верификации на этапе администрирования; доказаны случаи мошенничества и хищения средств в отношении 1626 учреждений; передано в судебные органы 1678 организаций, передано в органы дисциплинарного контроля и надзора за дисциплинарными проступками 1,9万家, передано в административные органы здравоохранения и т.п. 5,9万家; в сотрудничестве с органами общественной безопасности расследовано 3776 дел по медицинскому страхованию, задержано 10357 подозреваемых; благодаря подсистеме интеллектуального надзора предотвращены потери средств фонда медицинского страхования на 30 миллиардов юаней. В 2025 году по всей стране всего выплачены вознаграждения за сообщения о нарушениях в размере 155,8万元.