Национальное бюро медицинского страхования разъяснило новые правила регулирования фонда медицинского страхования: установлены «красные линии» для мошенничества и злоупотреблений страховыми выплатами

Средства фонда медицинского страхования — это «деньги на лечение» и «деньги на спасение» для народа; обеспечение безопасности фонда медицинского страхования имеет важное значение. «Правила по применению Положения об осуществлении надзора и управления использованием средств фонда медицинского обеспечения», опубликованные Национальным управлением по медстрахованию, вступят в силу с 1 апреля, что еще более детализирует «красные линии» надзора за средствами фонда.

Почему нужно принять такие правила? Что именно в них содержится? 31 марта Национальное управление по медстрахованию провело пресс-конференцию, на которой дало разъяснения, отвечая на общественные вопросы.

Повышение уровня точности надзора за фондом

«За последние 5 лет соответствующими органами медицинского страхования на всех уровнях было возвращено около 1200 млрд юаней средств медстрахования, и результаты работы по надзору за фондом весьма заметны». Заместитель директора Национального управления по медстрахованию Хуан Хуабо отметил, что вместе с тем реформы способов выплат по медстрахованию, а также продвижение системы страхования длительного ухода также принесли новые задачи для надзора; проблемы и трудности, с которыми сталкиваются на практике применения закона при осуществлении надзора за средствами фонда медицинского страхования, также требуют решения.

Вступающие в силу в этот раз правила состоят из 5 глав и 46 статей; они содержат детальные положения по таким аспектам, как использование фонда, надзор и управление, юридическая ответственность и т. п. Это дальнейшее совершенствование «Положения об осуществлении надзора и управления использованием средств фонда медицинского обеспечения» и обеспечение более сильной с точки зрения практического применения правовой основы для надзора за фондом.

Например, в отношении сложных вопросов надзора, возникающих при реформе способов выплат по медстрахованию, таких как «высокое кодирование и завышенные списания», дробление госпитализаций, переадресация расходов и т. д., правила четко определяют признание ущерба фонду, момент признания ущерба фонду и методы расчета ущерба фонду.

Надзор за средствами фонда медицинского страхования затрагивает множество звеньев, включая урегулирование по соглашениям, административные взыскания и уголовное преследование. Хуан Хуабо сказал, что в отношении проблем «застревания», таких как пересечение обязанностей и несогласованность процедур взаимодействия, правила уточняют границы полномочий и ответственности, а также процедуры стыковки, повышая эффективность надзора за фондом медицинского страхования и уровень его правового обеспечения.

Что касается наказаний, правила придерживаются подхода «строгости и снисхождения в сочетании», исключая принцип «одного решения для всех»; они уточняют стандарты применения «не наказания за незначительные нарушения» и способ обработки случаев «первого нарушения — осторожно наказывать». Например, при первом нарушении, если последствия вреда незначительные и нарушение своевременно исправлено, административное наказание может не применяться.

Усиленная борьба с двумя основными видами мошенничества в сфере медстрахования

Глава отдела надзора за фондами Национального управления по медстрахованию Гу Жун рассказал, что данные правила нацелены в первую очередь на борьбу с проблемами мошенничества в медстраховании, осуществляемого с помощью способов вроде «подвезли — отвезли», «снижение/отмена оплаты» и «при покупке лекарств — дарят рис, лапшу, муку и масло», а также с торговлей лекарствами с «обратным возвратом» и нелегальной куплей-продажей «возвратных лекарств» и т. п.

В правилах указано, что учреждения, определенные в качестве пунктов обслуживания, путем убеждения, ложной рекламы, неправомерного снижения/отмены оплаты, предоставления дополнительных материальных благ или услуг и т. п., побуждая и направляя других к получению лечения или покупке лекарств под чужим именем или с предоставлением ложных сведений, могут быть признаны виновными в мошенничестве с целью получения возмещения по медстрахованию.

Для застрахованных лиц, если они заведомо знают, что другие совершают мошеннические действия в сфере медстрахования, но все равно участвуют в организованных ими мероприятиях, связанных с использованием средств фонда медстрахования, и принимают подаренные материальные блага, скидки/снижение оплаты либо дополнительные услуги, они могут быть наказаны по факту мошенничества с целью получения возмещения по медстрахованию.

В отношении масштабов «возвратных лекарств» правила дают четкое определение: например, если лица, застрахованные в системе, перепродают лекарства, медицинские расходные материалы, проекты медицинских услуг и т. п., стоимость которых уже была оплачена из средств фонда медстрахования, это может быть признано как перепродажа лекарств.

Как признаются профессиональные мошенники, такие как торговцы, перепродающие «возвратные лекарства»? Гу Жун сказал, что если физическое лицо в течение длительного времени или неоднократно покупает и продает базовые лекарства по программам базового медицинского страхования у неопределенного круга контрагентов, это может быть признано как совершение мошенничества с целью получения возмещения по медстрахованию.

«Когда один застрахованный одновременно держит в руках более десяти талонов/документов медстрахования, чтобы обратиться в определенное медицинское учреждение за лечением и оформить рецепт на лекарства, и персонал определенного медицинского учреждения после обнаружения явных отклонений все равно не проверяет информацию о личности или выступает в роли „помощника“, — это тоже можно признать мошенничеством в сфере медстрахования». Гу Жун сказал, что коды прослеживаемости лекарств могут выступать в качестве основы для правоохранительной фиксации фактов и сбора доказательств органами медстрахования.

Кроме того, правила еще более детально и четко определяют распространенные случаи, когда физические лица нарушают правила и неправомерно используют средства фонда медстрахования, включая повторное получение льгот, получение льгот по медстрахованию за другого человека, сдачу в аренду собственных документов медстрахования с незаконным получением выгоды, вымышленное создание фактов для получения различных льгот по медстрахованию и т. п.

Огромный объем информации, точные разъяснения — всё в приложении Sina Finance

Ответственный редактор: Ши Сю Чжэнь SF183