50万 страхование от тяжелых заболеваний вызывает волнения: как определить «честное уведомление»?

（来源：Економическое справочное издание）

Несколько лет назад я оформил страховку от тяжёлых заболеваний на сумму 500 000 юаней; спустя несколько лет, к сожалению, был диагностирован злокачественный опухолевый процесс, однако страховая компания отказала в выплате, ссылаясь на то, что при оформлении страховки не было сообщено о семейном анамнезе опухолей. Это дело о споре по договору медицинского страхования недавно было рассмотрено в апелляции в Пекинском финансовом суде при открытом судебном разбирательстве.

Это не единичный случай. Согласно неполной статистике, примерно 70% дел по страхованию жизни и здоровья связаны с разъяснением и установлением обязанности страхователя сообщать сведения достоверно. Как следует определять объём обязанности страхователя по достоверному сообщению? Опухолевые заболевания относятся к болезням, передающимся по наследству от родителей? Рассмотрение этого дела как раз пытается найти ответы на общий сложный вопрос, который одновременно затрудняет и страховую отрасль, и потребителей.

Платить или не платить? Мнения сторон различаются

В августе 2022 года г-жа Хуан подала заявление на страхование тяжёлых заболеваний в некую страховую компанию, согласовав страховую сумму 500 000 юаней, а также освобождение от последующих страховых взносов после подтверждения тяжёлого заболевания. В январе 2025 года г-жа Хуан была диагностирована с аденокарциномой лёгкого. Г-жа Хуан обратилась в некую страховую компанию с заявлением о выплате, но ей отказали. Затем г-жа Хуан подала иск к некой страховой компании в Пекинский суд района Чаоян.

Страховая компания утверждала: г-жа Хуан преднамеренно скрыла семейную историю наследственной опухоли при оформлении страховки — её мать болела раком молочной железы и раком яичников, а бабушка по материнской линии болела раком лёгкого. Г-жа Хуан, как считала сторона защиты, знала о наличии у неё существенного наследственного риска по тяжёлым опухолевым заболеваниям, но не сообщила об этом правдиво при оформлении страховки; субъективно имелся умысел. Поэтому компания не согласна со всеми исковыми требованиями г-жи Хуан.

А по воспоминаниям г-жи Хуан, при оформлении страховки она уже сообщила страховому агенту о том, что её родственники болели опухолями, однако этот сотрудник не стал задавать дополнительные подробные вопросы, и также не отказал ей в продолжении оформления страховки по рассматриваемому продукту. При содействии этого сотрудника г-же Хуан удалось пройти онлайн-процедуру оформления страховки.

Решение суда первой инстанции поддержало позицию г-жи Хуан: согласно закону было вынесено решение о том, что некая страховая компания должна выплатить страховое возмещение в размере 500 000 юаней, вернуть страховые взносы и освободить г-жу Хуан от уплаты последующих страховых взносов; при этом страховой договор продолжает действовать. Страховая компания не согласилась с решением первой инстанции и подала апелляцию в Пекинский финансовый суд.

«Сообщала ли она достоверно» стало фокусом спора

13 марта Пекинский финансовый суд в рамках выездного заседания по финансовой улице публично рассмотрел это дело в открытом судебном заседании. По информации репортёра, в ходе разбирательства «нарушил ли ответчик обязанность страхователя сообщать сведения достоверно» стало ключевым спорным вопросом по делу.

Обязанность страхователя сообщать сведения достоверно — это обязанность, возлагаемая на страхователя при заключении договора страхования, сообщать страховщику достоверно важные сведения о застрахованном лице или страховом интересе, чтобы страховщик мог точно определить, следует ли принимать на страхование и на каких тарифах страховать.

Ведущий судья по делу, заместитель начальника судебного состава по регистрации дел Пекинского финансового суда, Хао Ди, рассказал репортёру: в Китае страховое законодательство применяет модель «объяснения по запросу», в простых словах — «страховая компания спрашивает, а страхователь отвечает»; страховая компания должна осуществлять понятные, эффективные и чёткие вопросы, при этом содержание вопросов должно быть обоснованным по объёму и ясным.

«А в этом деле в электронной анкете для частного страхования, которую подал апеллянт, спрашивалось, есть ли у застрахованного лица в настоящее время или было ли у него в прошлом наследственное заболевание, и там не спрашивалось о семейной истории опухолей; кроме того, в определениях наследственных заболеваний в самом страховом договоре не содержится никаких упоминаний о семейной истории опухолей. Помимо того, независимо от того, смотреть ли на это с профессиональной медицинской точки зрения или с точки зрения обычного потребителя финансового продукта, нельзя признать, что „семейная история опухолей“ относится к „наследственным заболеваниям“, — сказал Хао Ди».

Кроме того, ещё одним фокусом данного дела является эффективность содержания и способа формулировки вопроса «семейная история опухолей». По информации репортёра, страховой агент, с которым связывалась г-жа Хуан при оформлении страховки, был страховым брокером, а не агентом конкретной страховой компании.

Согласно положениям «Методов управления поведением при реализации страховых продуктов», страховой брокер также относится к страховым продавцам. Хао Ди пояснил: с одной стороны, вопросы, которые брокер задаёт страхователю, нельзя напрямую приравнивать к вопросам, которые задаёт сама страховая компания; с другой стороны, если страховая компания признаёт, что её уполномоченные продавцы задают вопросы страхователю, то юридические последствия исполнения обязанности по сообщению со стороны г-жи Хуан должны относиться к данной страховой компании. Г-жа Хуан уже сообщила продавцу, что её родственники болели опухолями, продавец не стал далее задавать дополнительные подробные вопросы и также не отказал в продолжении оформления страховки по соответствующему продукту. Поэтому на основании доказательств по делу нельзя установить, что г-жа Хуан нарушила обязанность сообщать достоверно.

В итоге Пекинский финансовый суд объявил решение в судебном заседании: апелляция отклонена, решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Хао Ди сказал: в данном деле при оформлении страховки г-жа Хуан не скрывала информацию о том, что мать болела; требовать от потребителя сообщать по собственной инициативе содержание сверх условий для вопросов не следует. Нельзя считать, что страховая компания выполнила принцип максимальной добросовестности, невыгодно для защиты прав финансовых потребителей, и это также не способствует устойчивому развитию отрасли медицинского страхования.

Судья рекомендует: страховым компаниям следует задавать вопросы ясно, без «двусмысленности»

На самом деле это дело не является единичным. Г-жа Хуан откровенно признала: она не ожидала, что процесс выплаты будет таким сложным и извилистым. «Я посмотрела в интернете — оказалось, что подобных случаев с моей ситуацией довольно много».

Хао Ди прямо заявила, что глубокое вмешательство интернет-технологий в страховую сферу и их активное продвижение серьёзно потрясают и меняют все этапы традиционного страхования, включая оформление страховки, андеррайтинг и выплаты. Это также делает исполнение и установление обязанности страхователя по достоверному сообщению более сложным. По её словам, согласно статистике, почти 70% дел по страхованию жизни и здоровья связаны с разъяснением и установлением обязанности страхователя по достоверному сообщению, и результаты установления оказывают подрывное влияние на страховщика и застрахованного.

По мнению Хао Ди, для страховой компании в условиях модели «объяснения по запросу» в нашей стране вопросы, которые страховщику следует задавать страхователю, должны быть в разумных пределах, ясными и чёткими; при появлении профессиональных терминов страховая компания должна довести до сведения и пояснить их, нельзя произвольно расширять диапазон вопросов или использовать формулировки с двусмысленностью, злоупотребляя правом на вопросы.

«Кроме того, при разработке условий договоров нужно обязательно обеспечить их ясность и чёткость, в особенности в части условий об освобождении от ответственности: следует в полной мере исполнить обязанность по предупреждению и чётко объяснить. Это является распространённой причиной споров в делах о страховых выплатах — помимо обязанности сообщать достоверно», — сказал Хао Ди.

Хао Ди также дала уместные советы страхователям. Она заявила: перед оформлением страховки страхователь обязательно должен иметь ясное понимание о своём прошлом медицинском анамнезе или о прошлом медицинском анамнезе других застрахованных лиц, а также внимательно прочитать в форме для предварительного медицинского информирования перечень вопросов. «Если вы считаете, что у вас есть некоторые симптомы, которые могут быть связаны с определёнными пунктами условий договора, лучше заранее уточнить, нужно ли сообщать об этом. В частности, она особо напоминает: страхователь обязательно должен сообщать достоверно, иначе возможно, что за будущие последующие споры придётся заплатить ещё более высокую стоимость и издержки».

(Стажёр Сюй Юйфань также внёс вклад в эту статью)

Огромные объёмы информации и точная интерпретация — всё в приложении Sina Finance APP