Опубликаны корректировки Плана 3.0 оплаты по диагнозам, какое влияние это оказывает на фармацевтическую промышленность?

Ежедневный экономический новостной агентство | Жан Хун Ежедневный редактор | Чжан Имин

20 марта Национальное управление медицинского страхования опубликовало информацию о корректировке версии 3.0 плана группировки по оплате за заболевание.

В июле 2024 года Национальное управление медицинского страхования выпустило версию 2.0 плана группировки по оплате за заболевание, внося улучшения и корректировки в версию 1.0, опубликованную в 2020 году. В августе 2025 года было принято Временное положение о управлении оплатой за заболевание в системе медицинского страхования, в котором указано, что план группировки по заболеваниям будет пересматриваться примерно каждые два года.

Журналисты «Ежедневной экономической новости» (далее — Ежедневка) отметили, что в ходе этой корректировки некоторые заболевания были объединены или разделены, при этом учитывались развитие медицины и потребности в новых технологиях. В рамках исследования для популяризации роботизированных ортопедических операций был добавлен специальный код «17.4100 Открытая роботизированная помощь», а также выделены соответствующие группы для заболеваний с высокой клинической концентрацией, таких как «M17 Болезнь коленного сустава», «S32 Переломы поясничного отдела позвоночника и таза», «S72.0 Перелом шейки бедра» и другие.

По последним данным Национального управления медицинского страхования, версия 3.0 плана группировки по оплате за заболевание ожидается к выпуску в июле этого года, а полное внедрение запланировано на январь 2027 года.

Какое влияние это окажет на отрасль?

Какие изменения заслуживают внимания? Какое влияние эти корректировки окажут на фармацевтическую индустрию?

Опытный эксперт по медицинскому страхованию Тянь Хаолинь в интервью Ежедневке отметил, что базовая логика корректировки версии 3.0 по группировке заболеваний остается неизменной. Благодаря более точной группировке по заболеваниям (учитывая виды заболеваний, методы лечения и степень тяжести) максимально учитываются интересы всех основных участников системы медицинского страхования, что позволяет максимально эффективно использовать фонд. Периодическая корректировка каждые два года и обновление версий группировки способствуют быстрому внедрению политики и точной динамической оценке ценности медицинских технологий.

Она выделила несколько ключевых направлений в этой корректировке.

Во-первых, более точная группировка операций стимулирует инновации в области высокотехнологичных расходных материалов и хирургических технологий.

Разделение операций на односторонние/двусторонние или комбинированные (например, двусторонняя замена коленного сустава, комбинированное удаление печени и поджелудочной железы) позволяет избегать «одинакового подхода» к сложным и обычным случаям. Это означает, что компании, производящие дорогостоящие расходные материалы, должны разрабатывать более подходящие продукты для сложных сценариев, например, специальные протезы для двусторонней замены суставов; больницы предпочтут выбирать более выгодные по соотношению цена-качество материалы, что стимулирует отрасль перейти от ценовой конкуренции к конкуренции за ценность; ценность таких технологий, как хирургические роботы, будет более точно оцениваться, что откроет новые рыночные возможности для соответствующих компаний.

Во-вторых, включение полного управления заболеванием в группировку создает новые возможности для инновационных лекарств и внебольничных рынков.

Объединение всех этапов лечения онкологических заболеваний — от радиотерапии и химиотерапии до таргетной и иммунотерапии — позволяет продвигать продукты инновационных лекарств от госпитализации к управлению всем течением болезни, что способствует распространению противоопухолевых препаратов; также возможно создание двухканальных аптечных сервисов вне больниц для более глубокого обслуживания застрахованных пациентов.

В-третьих, разделение заболеваний по группам с учетом детей, хронических, пожилых, редких и тяжелых заболеваний, а также детализация групп для тяжелых и критических случаев. Это стимулирует активность исследований и разработок фармацевтических компаний, позволяя лучше сосредоточиться на ценности своих продуктов.

Исследование интеграции DRG и DIP

Руководитель группы по руководству DIP, Цзян Ячжэнь, объяснила, что DIP — это сокращение от «региональный метод подсчета баллов и оплаты по заболеванию», являющееся методом расчетов за госпитализацию в системе медицинского страхования. Он использует преимущества больших данных для построения системы управления оплатой, включающей региональный лимит бюджета, комбинацию заболеваний, стандарты оплаты, расчет расходов и контроль. В теоретической базе и стратегии группировки он обладает заметными особенностями и преимуществами, являясь оригинальной системой оплаты в Китае с характерными чертами.

Эта корректировка основана на данных реальных расчетных списков за последние годы и сохраняет основное правило «основной диагноз + основная операция (+ связанные операции)». Около 80% заболеваний будут автоматически сгруппированы по этим правилам. Также оптимизирован процесс группировки, следуя принципу «чем грубее, тем грубее; чем точнее, тем точнее», и исследуется интеграция DRG (группировка по диагнозам) и DIP, включая исключения, предварительные группировки и другие методы, с целью усовершенствования правил группировки, включая объединение и детализацию диагнозов и операций.

«Чем грубее, тем грубее» — это объединение связанных операций и диагнозов в группы; «чем точнее, тем точнее» — это более детальная группировка по клиническим признакам или с учетом индивидуальных характеристик, таких как возраст, осложнения и степень тяжести. В частности, включает четыре направления: объединение операций, объединение диагнозов, детализация диагнозов и группировка по вспомогательным факторам, что позволяет более точно отражать ресурсы, затраченные на лечение.

Тянь Хаолинь отметила, что внедрение системы оплаты по заболеваниям 3.0 будет способствовать трансформации медицинских учреждений в сторону более эффективной работы: через управление клиническими путями, расчет стоимости по заболеваниям и контроль качества данных, создастся система оценки «качество — приоритет, стоимость — под контролем». Для фармацевтических компаний это означает окончание эпохи ценовой конкуренции — инновационные лекарства должны подтверждать свою клиническую ценность реальными данными, а доступ к рынку и оплате обеспечивать через динамические переговоры, особые условия и списки страховых программ; зрелые препараты сосредоточатся на своих ключевых группах заболеваний и совместной оптимизации продуктовой линейки. В конечном итоге пациенты получат более прозрачное лечение и равномерное распределение ресурсов, фонд медицинского страхования — устойчивое развитие, медицинские учреждения — повышение эффективности, а фармацевтические компании — возвращение к инновациям, максимизируя взаимовыгодные точки для системы страхования, медицины, фармацевтики и пациентов.