Базовое достижение более 95% краткосрочных стационарных случаев с оплатой по группам диагнозов. Схема группировки 3.0 вот-вот появится — каковы приоритеты реформ на следующем этапе?

Каждый день журналист｜Чжан Хун    Редактор｜Ляо Дан

Практически достигнута оплата по заболеванию более 95% краткосрочных госпитальных случаев! Скоро будет внедрена версия 3.0 группировки, в чем следующий этап реформ?

16 марта Национальное управление медицинского страхования опубликовало оперативный отчет о развитии системы медицинского обеспечения на 2025 год.

В отчете указано, что к концу 2025 года версия 2.0 системы оплаты по заболеванию будет внедрена во всех регионах, и в целом по стране более 95% краткосрочных госпитальных случаев оплачиваются по заболеванию, а фонд госпитального страхования покрывает более 80% случаев по заболеванию.

С 2019 года Национальное управление медицинского страхования проводит реформу системы оплаты по заболеванию. В декабре прошлого года в Пекине состоялась всекитайская конференция по вопросам медицинского страхования, на которой было объявлено, что в 2026 году будет опубликована версия 3.0 группировки по заболеванию.

Ветеран-эксперт по медицинскому страхованию Тянь Хаолинь в интервью журналисту «Ежедневной экономической новости» отметил, что после достижения полной охвата оплатой по заболеванию, реформа перешла из стадии «строительства основы» в стадию «комплексного внедрения».

Тянь Хаолинь: необходимо дополнительно сократить различия в стандартах оплаты между регионами

После достижения полной охвата оплатой по заболеванию, в чем следующий этап реформ?

Тянь Хаолинь сообщил журналисту «Ежедневной экономической новости»: «Я считаю, что следующий этап будет полностью сосредоточен на повышении качества и эффективности, с акцентом на четыре направления.»

Первое — углубление сотрудничества и устранение региональных барьеров. На основе внедрения версии 2.0 группировки, следующим шагом является продвижение региональной согласованности и детализации политики оплаты. Особенно важно снизить различия в стандартах оплаты при лечении в разных регионах, обеспечить равные условия для «одинаковых городов», способствовать мобильности населения и иерархической диагностике. В настоящее время более детализированная версия 3.0 группировки также проходит научные расчеты и обоснования.

Второе — расширение сценариев, устранение недостатков в амбулаторном обслуживании. В настоящее время реформа охватывает в основном краткосрочную госпитальную помощь. В будущем планируется ускорить расширение на амбулаторное лечение и долгосрочный уход, исследовать сочетание оплаты за человека с управлением хроническими заболеваниями, а также связать страхование долгосрочного ухода с качеством услуг, создавая систему защиты на всем протяжении болезни и всего цикла.

Третье — использование цифровых технологий и искусственного интеллекта для повышения эффективности контроля. Переход от опыта, основанного на исторических данных, к реальному времени и прогнозированию с помощью ИИ. Создание динамических механизмов регулирования для быстрого реагирования на новые лекарства и технологии, обеспечение синхронности стандартов оплаты с развитием клинической практики.

Четвертое — стимулирование ценности и достижение взаимовыгоды трех сторон: здравоохранения, страхования и фармацевтики. Реформа перейдет от простого инструмента контроля затрат к управлению «ценностным здравоохранением». Улучшение механизмов исключения исключительных случаев и оплаты за исключением, стимулирование медицинских учреждений к повышению качества и контролю затрат, обеспечивая взаимовыгодное сотрудничество между системой страхования, медициной и пациентами.

В прошлом году через систему жалоб было возвращено 2,74 млрд юаней страховых фондов

По численности застрахованных, к концу 2025 года число участников базового медицинского страхования достигнет 133,068,14 миллиона человек, что на 4,06 миллиона больше по сравнению с предыдущим годом, уровень охвата — 95%. Участников страхования работников — 38,856,07 миллиона, участников страхования населения — 94,212,08 миллиона.

По доходам и расходам, в 2025 году общий доход и расходы фонда базового медицинского страхования (включая страхование по беременности) составили 3587,311 миллиарда юаней и 3000,938 миллиарда юаней соответственно. В сравнении с предыдущим годом — увеличение на 106,316 миллиарда и 3,3346 миллиарда юаней.

Доход фонда базового медицинского страхования работников (включая страхование по беременности) составил 2464,671 миллиарда юаней, из них 1831,766 миллиарда — за счет централизованного фонда; расходы — 1935,231 миллиарда, из них 1357,417 миллиарда — расходы централизованного фонда.

Доход фонда базового медицинского страхования городских и сельских жителей — 1122,640 миллиарда юаней, расходы — 1065,707 миллиарда юаней.

В сфере контроля за фондом страхования, в 2025 году по всей стране было возвращено 34,2 миллиарда юаней страховых средств, из них 27,8 миллиарда — после проверки и ревизии, выявлено 1626 мошеннических организаций, передано в судебные органы 1678, в органы дисциплинарного контроля — 19 тысяч, в административные органы здравоохранения — 59 тысяч. В рамках совместных расследований с правоохранительными органами было возбуждено 3776 дел, задержано 10 357 подозреваемых. С помощью системы интеллектуального контроля было возвращено 3 миллиона юаней ущерба страховым фондам.

В 2025 году по всей стране было выплачено 1,558 миллиона юаней вознаграждений за сообщения о нарушениях, а через систему жалоб — возвращено 2,74 миллиарда юаней страховых средств.