Смерть во время подводного плавания за границей, страховая компания отказала в выплате 800 тысяч по страховке от несчастных случаев, сославшись на "внезапную смерть". Как суд это квалифицирует?

Застрахованный господин Лю (имя условное) приобрёл за границей туристическую страховку перед поездкой, но во время путешествия трагически скончался. В связи с невозможностью урегулировать выплату с страховой компанией, родственники Лю (его супруг, дочь и родители, являющиеся выгодоприобретателями по спорному страхованию) подали иск в суд, требуя выплатить страховую сумму за несчастный случай смерти в размере 800 000 юаней, а также расходы на возврат тела и похороны, входящие в страховой случай, в размере 49100 юаней. Хэйдэньский суд после рассмотрения дела постановил, что страховая компания должна выплатить выгодоприобретателям 800 000 юаней за страховую сумму по несчастному случаю смерти и 49100 юаней за расходы на возврат тела и похороны.

Истцы — родственники господина Лю — заявили, что застрахованный Лю в июне 2023 года оформил страховой полис для поездки за границу, срок действия с 7 по 13 июля 2023 года, место назначения — Мале, Мальдивы. В полисе указано: страховая сумма за «несчастный случай смерти» — 80 тысяч юаней, за «смерть вследствие острого заболевания» — 10 тысяч юаней, а также включена услуга «возврат тела» (лимит 2,5 миллиона юаней, включая 20 тысяч юаней на похороны). Страховой договор содержит определения «травмы» и «внезапной острой болезни».

11 июля 2023 года господин Лю, отдыхая в отеле на Мальдивах, трагически скончался. Местная полиция сообщила, что причина смерти — «сердечно-легочная остановка», при этом на теле не обнаружено явных внешних повреждений. Официальное свидетельство о смерти, выданное Мальдивами, указывает прямой причиной смерти «остановка сердца и дыхания». После инцидента страховая компания организовала возврат тела и его кремацию, предоставив соответствующие счета.

По вопросу страховой выплаты родственники Лю (его супруг, дочь и родители) вступили в спор со страховой компанией. Истцы утверждали, что смерть Лю произошла в результате утопления, и предоставили видеозаписи, экспертные заключения и научные статьи, чтобы доказать, что причина смерти соответствует утоплению. Поэтому они требовали выплатить страховую сумму за несчастный случай — 80 тысяч юаней, а также расходы на возврат тела — 49100 юаней.

Ответчик — страховая компания — утверждала, что, согласно материалам полиции, причина смерти — «сердечно-легочная остановка» и отсутствие внешних повреждений, что не соответствует определению «несчастного случая» в страховом договоре. Также эксперты, проведшие оценку, исходя из условий места происшествия (мелководье, наличие ограждений), хорошего плавательного навыка господина Лю, короткого времени происшествия и официальных документов о смерти, пришли к выводу, что причина смерти скорее связана с «внезапной острой болезнью» (например, внезапной смертью), а не с внешним травматизмом. Поэтому страховая компания согласилась выплатить только 10 тысяч юаней по дополнительной страховке за смерть от острой болезни и отказалась от выплаты за возврат тела, поскольку он связан с «несчастным случаем», а не с болезнью. Официальное решение было сообщено родственникам по SMS.

После судебного разбирательства суд пришёл к выводу, что основной вопрос — является ли смерть господина Лю случаем «несчастного случая». Согласно условиям страхового договора, «несчастный случай» — это внешнее, внезапное, непреднамеренное и не связанное с болезнью объективное событие, прямо и независимо причинившее вред телу. В совокупности с доказательствами в деле, установлено, что перед смертью господин Лю был в хорошем состоянии, не имел заболеваний или медицинских записей. Его смерть во время плавания в морской воде носит внезапный и внешне обусловленный характер, что соответствует признакам «несчастного случая» — непреднамеренного, внезапного и внешнего.

Что касается причины смерти и наличия признаков «не болезни», страховая компания утверждала, что смерть вызвана острой болезнью (внезапной смертью), однако не предоставила убедительных доказательств наличия конкретного заболевания, которое непосредственно привело к смерти. Отчёты и свидетельства о смерти, выданные Мальдивами, лишь описывают состояние при смерти («остановка сердца и дыхания»), а не указывают конкретную болезнь. Внезапная смерть — сложное явление, она может быть вызвана как скрытыми заболеваниями, так и внешними факторами, не связанными с болезнью, и не может быть прямо приравнена к смерти от болезни. В деле отсутствуют доказательства наличия у господина Лю потенциальных заболеваний, способных вызвать смерть.

Что касается обязанности доказывания, выгодоприобретатели уже представили первоначальные доказательства о случившемся несчастном случае и отсутствии у господина Лю заболеваний. В такой ситуации страховая компания, утверждающая, что смерть произошла вследствие болезни, должна представить доказательства. Однако, с момента происшествия до кремации тела, не было никаких свидетельств, что компания требовала проведение судебно-медицинской экспертизы для выяснения причины смерти. В условиях спора о причине смерти и при наличии первоначальных доказательств со стороны выгодоприобретателей, страховая компания, не предоставившая доказательств, подтверждающих свою позицию о болезни, несёт ответственность за неисполнение обязанности по доказыванию. Поэтому смерть господина Лю должна быть признана случаем «несчастного случая» — «несчастным случаем» по договору.

В итоге суд постановил, что страховая компания должна выплатить выгодоприобретателям 800 000 юаней за страховую сумму по несчастному случаю и 49100 юаней за расходы на возврат тела и похороны. После вынесения решения страховая компания подала апелляцию, и апелляционный суд оставил решение без изменений. Решение вступило в законную силу.

Комментарий судьи:

Это типичный случай спора по договору личного страхования, основной вопрос — точное определение «несчастного случая» в условиях страхового договора и справедливое распределение обязанности по доказыванию при неопределённости фактов.

Во-первых, необходимо строго интерпретировать и применять условия страхового договора. В данном случае ключевым является определение «несчастного случая» — внешнее, внезапное, непреднамеренное и не связанное с болезнью объективное событие, и анализировать его поэлементно в соответствии с конкретными обстоятельствами. Особенно важно подчеркнуть, что «не болезнь» — это спорный момент, поскольку «внезапная смерть» сама по себе не является чётким медицинским или юридическим диагнозом, за ней могут скрываться как заболевания, так и внешние факторы. Поэтому необходимо более глубокое расследование и доказательство причин происшествия.

Во-вторых, важно правильно применять принцип «кто заявляет — тот и доказывает» и распределение доказательственной ответственности. Истцы уже представили первоначальные доказательства о случившемся несчастном случае и отсутствии заболеваний у застрахованного. В случае, когда страховая компания утверждает, что смерть вызвана болезнью, она должна представить соответствующие доказательства. Если причина смерти может быть установлена через судебно-медицинское исследование, а компания не запрашивала его и не предоставила иных доказательств наличия конкретных заболеваний, она несёт ответственность за неспособность доказать свою позицию, что соответствует принципам справедливости и эффективности судебного разбирательства.

В-третьих, данный случай демонстрирует важность защиты прав потребителей страховых услуг и необходимости добросовестного и аккуратного проведения расследований со стороны страховых компаний. Они не должны ограничиваться обобщёнными выводами о внезапной смерти или описаниями состояния при смерти, а должны опираться на надёжные доказательства и профессиональные оценки при принятии решений о выплатах, что способствует укреплению доверия и порядочности страхового рынка.

(Все имена — условные)