90-летний страхователь отклонил претензию по раку, суд: отсутствовал эффективный опрос, страхователь не виноват

Девяностолетняя госпожа Хуан застраховала риск тяжелых заболеваний, после чего ей был поставлен диагноз злокачественной опухоли, однако страховая компания отказала в выплате, сославшись на то, что она не сообщила о семейной истории опухолей. Госпожа Хуан подала иск, и суд первой инстанции вынес решение в ее пользу. Страховая компания обжаловала это решение в Финансовый суд Пекина, который признал, что страховая компания не задавала ясных и эффективных вопросов, госпожа Хуан не имела обязательства сообщать о семейной истории опухолей, договор остается действительным, и в итоге апелляция была отклонена, а решение суда первой инстанции оставлено без изменений.

Недавно в Финансовом суде Пекина на выездном заседании в районе Финансовой улицы было открыто судебное разбирательство по делу о споре по договору медицинского страхования второй инстанции, и суд вынес решение в тот же день.

Согласно материалам дела, в августе 2022 года госпожа Хуан заключила договор страхования с одной страховой компанией на сумму 500 000 юаней, в котором было предусмотрено освобождение от уплаты последующих взносов при постановке диагноза тяжелого заболевания. В январе 2025 года ей был поставлен диагноз аденокарцинома легкого, при подаче заявления о выплате страхового возмещения страховая отказала, после чего она обратилась с иском в суд Чаоян в Пекине.

В первой инстанции страховая компания утверждала, что госпожа Хуан при заключении договора умышленно скрыла, что ее мать страдает раком молочной железы и яичников, а бабушка — раком легкого, то есть у нее есть наследственная предрасположенность к опухолям, и, зная о высоком риске наследственных опухолей, не сообщила об этом, что свидетельствует о наличии умысла, и потому отказалась выплачивать страховое возмещение.

Суд первой инстанции после рассмотрения дела постановил: страховая компания должна выплатить госпоже Хуан страховую сумму в 500 000 юаней, освободить ее от уплаты последующих взносов, вернуть страховые взносы в размере 6454 юаней, а договор остается действительным. Не согласившись с этим решением, страховая компания обжаловала его в Финансовый суд Пекина.

В ходе второго слушания коллегия судей сосредоточилась на вопросах о том, были ли вопросы страховой компании о «семейной истории опухолей» ясными и эффективными, являлись ли сотрудники, осуществлявшие продажу, агентами или брокерами, нарушала ли страхователька обязанность сообщать правду, а также о законности отказа в выплате и расторжения договора, и провела судебное расследование, организовав представление доказательств обеими сторонами.

Суд пришел к выводу, что обязанность добросовестного информирования страхователя ограничивается вопросами, которые явно задает страховая компания. В данном случае страховая компания спрашивала только о наличии наследственных заболеваний у застрахованного, не уточняя specifically о семейной истории опухолей, и определение «наследственные заболевания» в договоре не включало семейную историю опухолей. С учетом медицинских знаний и общего понимания потребителей, эти понятия не могут считаться равнозначными, поэтому страховая компания не задавала эффективных вопросов о семейной истории опухолей.

Кроме того, при заключении договора госпожа Хуан имела дело с страховым брокером, которому она честно сообщила о наличии родственников с раком, и тот не задавал дополнительных вопросов и не отказал в страховании. Следовательно, нельзя считать, что она умышленно скрыла информацию. Также договор страхования был заключен более двух лет назад, и применимы положения о непредъявлении возражений, при этом страховая компания не направила официальное уведомление о расторжении договора и не обладает правом расторжения.

Исходя из этого, Финансовый суд Пекина признал, что решение суда первой инстанции было правильным, факты установлены ясно, примененное право — корректным, и вынес окончательное решение: апелляция отклонена, решение суда первой инстанции оставлено без изменений.

«По статистике, около 70% споров по личному страхованию связаны с определением обязанности страхователя сообщать правду, и исход таких дел существенно влияет на права и интересы обеих сторон страхового договора», — отметил заместитель руководителя отдела регистрации дел в Финансовом суде Пекина, судья Хао Ди. Он подчеркнул, что с развитием интернет-технологий, глубоко внедрившихся в страховую индустрию, изменились традиционные модели заключения договоров, оценки рисков и урегулирования претензий, а также выполнение обязанности информировать становится все более сложным и требует более точных судебных решений.

Хао Ди указал, что в нашей стране действует принцип «запроса и уведомления», согласно которому вопросы, задаваемые страховой компанией при заключении договора, должны быть разумными по объему и четко сформулированными, использование профессиональных терминов должно сопровождаться разъяснениями, а расширение вопросов или использование двусмысленных формулировок недопустимо. В случае, если содержание вопросов слишком общее или неясное, применяется правило толкования в пользу страхователя, чтобы обеспечить существенную справедливость.

Он добавил, что в данном случае страховая компания в электронном заявлении о страховании спрашивала только о наличии наследственных заболеваний у застрахованного, не уточняя семейную историю опухолей. С медицинской точки зрения, семейная история опухолей трудно приравнять к наследственным заболеваниям. Также госпожа Хуан при заключении договора не скрывала информацию о родственниках с раком, и требовать от нее самостоятельного раскрытия информации, которая прямо не запрашивалась, противоречит принципу добросовестности, не защищает права потребителей и не способствует долгосрочному развитию рынка медицинского страхования.