Базовое достижение более 95% краткосрочных стационарных случаев с оплатой по группам диагнозов. Схема группировки 3.0 вот-вот появится — каковы приоритеты реформ на следующем этапе?

Практически достигнута оплата более 95% краткосрочных госпитальных случаев по диагнозам! Вышла версия 3.0 системы группировки, в чем следующий этап реформ?

16 марта Национальное управление медицинского страхования опубликовало оперативный отчет о развитии системы медицинского обеспечения на 2025 год.

В отчете указано, что к концу 2025 года внедрение версии 2.0 системы оплаты по диагнозам в рамках всех регионов завершено, и в целом по стране более 95% краткосрочных госпитальных случаев оплачиваются по диагнозам, а фонд госпитального страхования покрывает более 80% случаев по диагнозам.

С 2019 года Национальное управление медицинского страхования проводит реформу системы оплаты по диагнозам. В декабре прошлого года на всекитайской конференции по медицинскому обеспечению было решено, что в 2026 году будет опубликована версия 3.0 системы группировки по диагнозам.

Опытный эксперт по медицинскому страхованию Тянь Хаолинь в интервью «Ежедневной экономической газете» отметил, что после достижения полной охвата системой оплаты по диагнозам, реформа перешла из стадии «создания основы» в стадию «комплексного строительства».

Тянь Хаолинь: необходимо дополнительно сократить различия в стандартах оплаты между регионами

После полного внедрения системы оплаты по диагнозам, в чем заключается следующий этап реформ?

Тянь Хаолинь сообщил «Ежедневной экономической газете»: «Я считаю, что следующий этап будет полностью сосредоточен на повышении качества и эффективности, с акцентом на четыре направления.»

Первое — углубление координации и устранение региональных барьеров. На основе внедрения версии 2.0 системы группировки, следующим шагом является продвижение региональной согласованности и детализации политики оплаты. Особенно важно снизить различия в стандартах оплаты при лечении в разных регионах, добиться «одинаковых условий» для пациентов, способствовать мобильности населения и иерархической системе медицинского обслуживания. В настоящее время разрабатывается более детализированная версия 3.0, которая проходит научные расчеты и обоснования.

Второе — расширение сценариев и устранение недостатков в амбулаторной помощи. В настоящее время реформа охватывает в основном краткосрочные госпитальные случаи. В будущем планируется ускорить расширение на амбулаторное лечение и долгосрочный уход, исследовать сочетание оплаты за человека с управлением хроническими заболеваниями, а также связать страхование долгосрочного ухода с качеством услуг, создавая систему защиты на всем протяжении болезни и всего цикла лечения.

Третье — использование цифровых технологий для повышения эффективности контроля. Используя большие данные и искусственный интеллект, перейти от оценки на основе исторических данных к реальному времени и прогнозированию, внедрить динамическое регулирование, быстро реагировать на новые лекарства и технологии, обеспечивая синхронность стандартов оплаты с развитием клинической практики.

Четвертое — стимулирование ценности и достижение взаимовыгоды трех секторов медицины, страхования и фармацевтики. Реформа перейдет от простого инструмента контроля затрат к управлению «ценностным медицинским обслуживанием». Улучшая механизмы исключения и оплаты по исключительным случаям, стимулировать медицинские учреждения к повышению качества и снижению затрат, обеспечивая взаимовыгоду для системы медицинского страхования, здравоохранения и пациентов.

В прошлом году через горячие линии было возвращено 2,74 млрд юаней средств медицинского страхования

По численности застрахованных, к концу 2025 года число участников базового медицинского страхования достигнет 1 330 681 400 человек, что на 4,06 миллиона больше по сравнению с предыдущим годом, уровень охвата — 95%. Участников корпоративного страхования — 38 856 070 человек, участников страхования для жителей — 94 212 080 человек.

По доходам и расходам, в 2025 году общий доход и расходы фонда базового медицинского страхования (включая страхование по беременности) составили 3587,311 млрд юаней и 3000,938 млрд юаней соответственно. В сравнении с предыдущим годом — увеличение на 106,316 млрд и 3,334 млрд юаней.

Доход фонда базового медицинского страхования для работников (включая страхование по беременности) составил 2 464,671 млрд юаней, из них 1 831,766 млрд — за счет общего фонда; расходы — 1 935,231 млрд юаней, из них 1 357,417 млрд — за счет общего фонда.

Доход фонда базового медицинского страхования для городских и сельских жителей — 1 122,640 млрд юаней, расходы — 1 065,707 млрд юаней.

В сфере контроля за фондом, в 2025 году по всей стране было возвращено 34,2 млрд юаней средств медицинского страхования, из них 27,8 млрд — после проверки и ревизии, выявлено 1626 мошеннических организаций, передано в судебные органы 1678 дел, в органы дисциплинарного контроля — 19 000 дел, в административные органы здравоохранения — 59 000 дел. Совместно с правоохранительными органами расследовано 3776 случаев мошенничества, задержано 10 357 подозреваемых. С помощью системы интеллектуального контроля было возвращено 3 млрд юаней убытков.

В 2025 году по горячим линиям было выплачено вознаграждение на сумму 1,558 млн юаней, а через горячие линии — возвращено 2,74 млрд юаней средств медицинского страхования.