Базовое достижение более 95% краткосрочных стационарных случаев с оплатой по группам диагнозов. Схема группировки 3.0 вот-вот появится — каковы приоритеты реформ на следующем этапе?

Практически более 95% краткосрочных госпитальных случаев оплачиваются по диагнозу! План группировки 3.0 скоро будет готов, и какие основные направления реформы на следующем этапе?

16 марта Национальное управление медицинского страхования опубликовало оперативный отчет о развитии системы медицинского обеспечения на 2025 год.

В отчете указано, что к концу 2025 года внедрение версии 2.0 системы группировки по диагнозам завершено во всех регионах, и в целом по стране более 95% краткосрочных госпитальных случаев оплачиваются по диагнозу, а фонд госпитального страхового обеспечения покрывает более 80% случаев по диагнозу.

С 2019 года Национальное управление медицинского страхования внедряет реформу системы оплаты по диагнозам. В декабре прошлого года на всекитайской конференции по медицинскому обеспечению было объявлено, что в 2026 году будет опубликована версия 3.0 системы группировки по диагнозам.

Ветеран-эксперт по медицинскому страхованию Тянь Хаолинь 16 марта в письменном интервью для «Ежедневной экономической новости» отметил, что после достижения полной охвата системой оплаты по диагнозам, реформа перешла из стадии «строительства основы» в стадию «комплексного внедрения».

Тянь Хаолинь: необходимо дополнительно сократить различия в стандартах оплаты между регионами

После полного внедрения системы оплаты по диагнозам, какие основные направления реформы на следующем этапе?

Тянь Хаолинь сообщил «Ежедневной экономической новости»: «Я считаю, что следующий этап будет полностью сосредоточен на повышении качества и эффективности, с акцентом на четыре направления.»

Первое — углубление координации и устранение региональных барьеров. На основе внедрения версии 2.0 следующая задача — стимулировать региональную координацию и детализацию политики оплаты. Особенно важно снизить различия в стандартах оплаты при лечении в разных регионах, добиться «одинаковых условий» для жителей, способствовать мобильности населения и иерархической диагностике и лечению. В настоящее время более детализированная версия 3.0 также проходит научные расчеты и обоснования.

Второе — расширение сценариев, устранение недостатков в амбулаторном обслуживании. В настоящее время реформа охватывает в основном краткосрочную госпитальную помощь. В будущем планируется ускорить расширение на амбулаторное лечение и долгосрочный уход, исследовать сочетание оплаты за человека с управлением хроническими заболеваниями, а также связать страхование долгосрочного ухода с качеством услуг, создавая систему защиты на всем протяжении болезни и всего цикла лечения.

Третье — интеллектуальное усиление, модернизация системы контроля. Использование больших данных и искусственного интеллекта для перехода от опыта, основанного на исторических данных, к реальному времени и прогнозному интеллектуальному мониторингу. Создание динамических механизмов регулирования для быстрого реагирования на новые лекарства и технологии, обеспечение синхронности стандартов оплаты с развитием клинических практик.

Четвертое — руководство ценностью, достижение общего выигрыша для трех секторов медицины, страхования и фармацевтики. Реформа перейдет от простого инструмента контроля затрат к управлению «ценностной медициной». Через совершенствование механизмов обсуждения исключительных случаев и исключительных выплат стимулировать медицинские учреждения к повышению качества и контролю затрат, обеспечивая выигрыш для системы медицинского страхования, медицинских учреждений и пациентов.

В прошлом году через механизмы жалоб было возвращено 2,74 млрд юаней страховых фондов

По численности застрахованных, к концу 2025 года число участников базового медицинского страхования достигнет 1 330 681 400 человек, что на 4,06 миллиона больше по сравнению с предыдущим годом, уровень охвата — 95%. Участников корпоративного страхования — 38 856 070 человек, участников страхования населения — 94 212 080 человек.

По доходам и расходам, в 2025 году общий доход и расходы фонда базового медицинского страхования (включая страхование по беременности) составили 3587,311 млрд юаней и 3000,938 млрд юаней соответственно. В сравнении с предыдущим годом — увеличение на 106,316 млрд и 33,346 млрд юаней.

Доход фонда базового медицинского страхования для работников (включая страхование по беременности) составил 2 464,671 млрд юаней, из них 1 831,766 млрд — доходы от общего фонда; расходы — 1 935,231 млрд юаней, из них 1 357,417 млрд — расходы общего фонда.

Доход фонда базового медицинского страхования для городских и сельских жителей составил 1 122,640 млрд юаней, расходы — 1 065,707 млрд юаней.

В сфере контроля за фондом страхования, в 2025 году по всей стране было возвращено 34,2 млрд юаней страховых средств, из них 27,8 млрд — после проверки и ревизии страховых операций, выявлено 1626 мошеннических организаций, передано в судебные органы 1678 случаев, в органы дисциплинарного контроля — 19 000, в административные органы здравоохранения — 59 000. В рамках совместных расследований с правоохранительными органами было возбуждено 3776 дел, задержано 10 357 подозреваемых. С помощью системы интеллектуального контроля было возвращено 3 млрд юаней ущерба страховым фондам.

В 2025 году по всей стране было выплачено вознаграждение за сообщения о нарушениях на сумму 1,558 млн юаней, а через механизмы жалоб возвращено 2,74 млрд юаней страховых средств.