Диалог с ответственным за продукты страхования здоровья众安 Ван Шунем: поиск границ «невозможного треугольника» защиты для больных людей

Внутренний коммерческий рынок медицинского страхования движется в очень важную и сложную зону.

Согласно последним статистическим данным отрасли, численность населения с хроническими заболеваниями и состояниями предболезненного состояния в нашей стране превысила 400 миллионов человек, из которых подавляющее большинство страдает от хронических болезней.

По мере продолжения роста демографической старения, реальные потребности в медицинских расходах у этой огромной группы населения растут экспоненциально;

Однако долгие годы реальностью оставалось то, что эти 400 миллионов человек зачастую из-за строгих требований к раскрытию состояния здоровья безжалостно исключаются из «воронки» основных коммерческих программ медицинского страхования.

За последние десять с лишним лет, благодаря демографическому преимуществу молодых и здоровых, страхование от тяжелых заболеваний и медицинское страхование на сумму миллиона юаней пережили взрывной рост. Но сегодня уровень проникновения здорового населения приблизился к потолку, темпы роста премий замедлились, и рынок полностью вошел в стадию высокой конкуренции за существующие активы.

Когда поиск новых источников роста стал обязательным для всех страховых компаний, группа с заболеванием, ранее считающаяся «высокорисковой и трудной для оценки стоимости», естественным образом вышла на центральную сцену.

Этот сдвиг обусловлен не только внутренней необходимостью рынка, но и четкой политической направленностью сверху: в докладе о работе правительства 2026 года ясно указано «ускорить развитие коммерческого медицинского страхования», а на предыдущем Центральном финансовом совещании «финансовая инклюзия» была официально включена в «пять крупных направлений», которые необходимо развивать в финансовом секторе.

Одновременно, фундаментальная перестройка системы медицинских платежей создала дополнительный импульс для трансформации коммерческого медицинского страхования.

В последние годы реформы системы оплаты медицинских услуг продолжают углубляться: DRG (группировка по диагнозам) и DIP (оплата по стоимости по нозологическим позициям) охватывают все больше региональных государственных больниц. В условиях ограничения расходов больницы, чтобы контролировать средние издержки по отдельным заболеваниям, неизбежно стремятся к тому, чтобы пациенты, у которых есть клинические показания к быстрому выздоровлению, как можно раньше выписывались.

Изменения в механизмах оплаты перестраивают маршруты обращения пациентов: большое число пациентов, находящихся в периоде восстановления после операции или в стабилизации тяжелых состояний, сталкиваются с реальной необходимостью перейти из государственных больниц в реабилитационные центры или на домашний уход.

Все эти факторы создают четкие точки входа для вмешательства коммерческого страхования в управление полным циклом болезни и заполнение пробелов в оплате, делая здоровье пациентов с заболеванием центральной темой политики и рынка.

Но на практике продвижение страхования для пациентов с заболеванием — задача не из легких.

За последние годы на рынке появились некоторые продукты, предназначенные для определенных хронических заболеваний или с ослабленными требованиями к андеррайтингу, а также программы «благотворительного страхования» (惠民保), значительно снизившие пороги для вступления в страхование;

Однако, по реальным результатам работы большинство таких продуктов остаются на поверхностном уровне «способности застраховать», при этом высокие франшизы и строгие условия выплаты все еще создают значительный разрыв между тем, что действительно нужно пациентам — «хорошо выплатить», — и возможностями страховых продуктов.

На этом фоне 12 марта компания ZhongAn Insurance официально объявила о запуске продукта «ZhongMinBao·Медицинское страхование среднего и высокого уровня 2026», впервые включив в покрытие расходы на госпитальное восстановление по 16 конкретным заболеваниям, установив нулевую франшизу и поддерживая прямую оплату в сети партнерских больниц.

Этот обновленный продукт напрямую решает три наиболее часто встречающиеся проблемы пациентов с заболеванием в реальных сценариях обращения за медицинской помощью: мелкие госпитализации, восстановление после операции, лечение хронических заболеваний.

Из публичных условий страхования видно, что ZhongAn пытается заполнить текущие пробелы в рынке, осуществляя существенный переход от простой финансовой компенсации к более тонкому и точному медицинскому обслуживанию.

Эта коммерческая инициатива в глубоком водоеме создает практический образец для всей индустрии медицинского страхования.

Обсуждая логику актуарных расчетов, впервые опробованный в сфере реабилитационной медицины HMO (организация по уходу за здоровьем), а также будущее развитие коммерческого медицинского страхования, «Wall Street Journal» провела диалог с руководителем продукта ZhongAn в области медицинского страхования Ван Шунем.

Актуарная логика: поиск баланса в «невозможном треугольнике»

Wall Street Journal: Основной продукт ZhongMinBao среднего и высокого уровня предлагает страхование без ограничения по профессии и с возможностью застраховаться при наличии заболевания, однако в традиционной модели оценки стоимости медицинского страхования «широкое покрытие, высокая защита, низкая премия» часто считается невозможным для одновременного достижения — так называемый «невозможный треугольник».

При обновлении версии 2026 года, как балансировать между этими противоречиями с точки зрения актуарных расчетов и моделей данных?

Ван Шунь: На текущем этапе коммерческое медицинское страхование при работе с группами с заболеванием сталкивается с самой большой проблемой — отсутствием достаточно долгосрочных, масштабных и надежных данных о опыте. Традиционные актуарные модели в основном опираются на статические таблицы заболеваемости здоровых людей. Если напрямую переносить их на группы с заболеванием, очень легко получить значительные отклонения в выплатах.

«Невозможный треугольник» — это заранее заданная статическая модель в актуарных расчетах, однако страховой продукт требует процесса постоянных исследований, проверки и доработки на реальной базе большого числа пользователей.

За последние три с лишним года ZhongMinBao накопила огромный объем надежных данных о выплатах и страховых случаях.

Анализируя реальные сценарии обращения за медицинской помощью, мы обнаружили, что часть данных соответствует ожиданиям по проекту, но также выявили некоторые неожиданные длинные хвосты рисков и обратный отбор. Суть взаимопомощи в страховании — это солидарность и взаимопомощь, и если позволить развитию короткосрочных спекулятивных схем, это в конечном итоге повредит долгосрочным интересам большинства клиентов.

Поэтому обновление ZhongMinBao среднего и высокого уровня 2026 года не стремится к масштабному расширению, а использует более сдержанную и точную актуарную стратегию.

Обновление расширяет защиту, добавляя целенаправленные ограничения по рискам, что позволяет обеспечить справедливость тарифов и их долгосрочную устойчивость, создавая стабильную систему защиты для клиентов, ориентированных на долгосрочное здоровье и стабильность.

Wall Street Journal: Какие конкретные меры по управлению рисками реализованы в рамках «ограничительных корректировок»?

Ван Шунь: Например, мы включили в исключения высокорисковые состояния, такие как узлы 4-й степени и выше, узлы более 8 мм в легких;

Увеличили период ожидания для стандартных предшествующих заболеваний, а также для типичных плановых операций при камнях, полипах, доброкачественных опухолях — снизили выплатные доли в первый год для новых клиентов.

Wall Street Journal: В чем причина или основание для таких «уменьшений»?

Ван Шунь: Когда мы понимаем, что изначальный дизайн не выгоден большинству клиентов, мы в процессе итераций вносим коррективы.

Например, по клиническим данным, вероятность быстрого перехода узлов в рак и возникновения высоких затрат на операцию очень высока. Включение таких случаев в покрытие может привести к серьезному обратному отбору и увеличению стоимости всей страховой корзины.

Также, увеличение периода ожидания для предшествующих заболеваний связано с тем, что в реальных случаях мы наблюдаем, что многие пользователи после короткого периода ожидания при застраховании с заболеванием сразу идут на операции — удаление желчного пузыря или полипов.

После устранения «воды» мы перераспределили сэкономленные средства на выплаты для клиентов, стремящихся к долгосрочной защите здоровья**.**

Wall Street Journal: Расскажите подробнее о «плюсах» этого нового продукта, например, о его инновациях в повседневных высокочастотных сценариях обращения за медицинской помощью.

Ван Шунь: Мы повысили коэффициент выплаты по обычной медицине (не по тяжелым заболеваниям) в диапазоне 0–2万元 с 50% до 60%.

В предыдущих миллионах медицинских страховках часто существовали франшизы в 1万元 и выше, из-за чего многие мелкие госпитализации не покрывались. Повышение коэффициента выплат в диапазоне с низкой франшизой значительно увеличивает фактическую сумму выплат пациентам.

Кроме того, одним из самых тяжелых долговременных бременей для пациентов с заболеванием является стоимость лекарств при хронических болезнях.

ZhongMinBao среднего и высокого уровня 2026 года повысило ответственность за оригинальные импортные препараты для хронических заболеваний до обязательной, предоставляя ежегодный лимит в 5000 юаней, с коэффициентом выплаты 60% и поддержкой нулевой франшизы.

Мы ориентировались на цены популярных интернет-аптек, а также использовали онлайн-консультации и доставку лекарств на дом, что существенно снизило барьеры для получения высокоэффективных оригинальных препаратов по доступной цене.

Революция в реабилитации: перестройка системы DRG и контроль затрат в модели HMO

Wall Street Journal: Самое заметное нововведение — это впервые включение этапа реабилитации в систему высокой защиты, причем по некоторым заболеваниям покрытие достигает 100%.

В прошлом рынок коммерческого медицинского страхования избегал реабилитационных услуг, считая их «зоной особых рисков», а включение высоких затрат на реабилитацию в покрытие — серьезным вызовом для контроля расходов страховых компаний.

Как вы видите роль страховых компаний в полном цикле медицинской реабилитации?

Ван Шунь: Включение ответственности за реабилитацию — это прямой ответ на текущие изменения в системе оплаты медицинских услуг.

К 2026 году реформа системы оплаты по DRG (группировка по диагнозам) полностью внедрена во всех государственных больницах страны. В рамках действующего механизма, чтобы контролировать средние издержки по отдельным заболеваниям, больницы стремятся как можно раньше выписывать пациентов, достигших клинического выздоровления в остром периоде.

Но это не означает завершения лечения.

Например, при инсульте, после выхода из острого периода, первые 6 месяцев — это золотой период для восстановления нервных функций. Глубокое и профессиональное вмешательство в реабилитацию критически важно для качества жизни пациента в будущем.

Раньше коммерческое страхование очень редко покрывало реабилитацию, потому что такие услуги обладают высокой нестандартизированностью, отсутствуют строгие стандарты и четкие критерии прекращения терапии.

Мы не выбрали размытое и широкое открытие, а тщательно отобрали такие заболевания, как инсульт и рак, где есть очевидные потребности в реабилитации и относительно ясные клинические пути, и предоставляем им страхование с максимальной суммой 1 миллион юаней и покрытием до 100%.

Wall Street Journal: В процессе реализации как вы выбираете и интегрируете внешние медицинские учреждения, чтобы обеспечить качество услуг?

Ван Шунь: В рамках конкретных механизмов мы разрабатываем модель глубокого сотрудничества, похожую на HMO.

Мы отобрали по всей стране 33 ключевых больницы двух ведущих реабилитационных медицинских групп для прямого подключения. В отличие от традиционных страховых программ, где оплата происходит только после обращения, и отсутствует вмешательство в процесс, мы начинаем взаимодействие еще до госпитализации.

Совместно с профессиональными командами реабилитационных клиник мы участвуем в разработке стандартизированных, интегрированных программ реабилитации, контролируем и сравниваем цены на обследования, медикаменты и физиотерапию.

Такое глубокое участие значительно повышает контроль страховых компаний над медицинским процессом и общими затратами, а также создает замкнутую цепочку обслуживания, которая реально приносит пользу пациентам: в партнерских реабилитационных клиниках пациенты могут получать услуги с оплатой прямо при выписке, без необходимости предварительно вносить крупные суммы, что делает реабилитацию более гладкой и доступной.

Перспективы отрасли: от инструмента оплаты к входу в медицинские услуги

Wall Street Journal: Обнаружили, что в этом продукте есть пакет для специализированных медицинских услуг с лимитом в 3 миллиона юаней и франшизой в 20 тысяч, а по некоторым заболеваниям выплаты достигают 50%.

Могли бы вы объяснить, как при реальных случаях выплаты страховые случаи по продукту ZhongMinBao среднего и высокого уровня сочетаются с нулевой франшизой и пакетом для особых медицинских услуг в 20 тысяч?

Ван Шунь: Концепция интеграции пакета для особых медицинских услуг основана на предоставлении клиентам многоуровневых вариантов обращения за медицинской помощью. В государственных больницах VIP-отделы обычно стоят в несколько раз дороже обычных и практически не покрываются системой ОМС.

В рамках продукта: если у клиента диагностировано тяжелое заболевание, основной страховой полис обеспечивает нулевую франшизу, позволяя сразу обратиться в VIP-отдел, максимально облегчая доступ к лучшим медицинским ресурсам.

Если же это обычное заболевание, то при обращении в VIP-отдел по пакету клиент должен заплатить франшизу в 20 тысяч юаней, а все расходы свыше этого — 100% компенсируются. Если же он не обращается в VIP-отдел, то по основному полису он получает возмещение 60% по затратам до 2万元 и 100% — свыше 2万元.

Используя ступенчатую систему франшизы и пропорциональные уровни возмещения, продукт одновременно удовлетворяет потребности в высококлассной медицинской помощи и эффективно предотвращает злоупотребление ресурсами со стороны легких пациентов, снижая моральный риск.

Wall Street Journal: Как вы видите тенденции и будущее развития коммерческого медицинского страхования?

Ван Шунь: В целом, переход от пассивного финансового платежа к активному входу в медицинские услуги — это необратимый тренд внутри страны.

С учетом старения населения и постоянного ограничения расходов системы ОМС, ключевая ценность медицинского страхования перестает сводиться к статистическим вероятностным моделям, а должна выступать в роли надежного связующего звена, которое с помощью финансовых механизмов страхования эффективно связывает пациентов с высококачественными и отобранными медицинскими ресурсами.

Несмотря на то, что индустрия уже достигла высокого согласия по этому направлению, в текущих условиях системы здравоохранения страховые компании все еще ищут пути выхода из ситуации и бизнес-модели, приносящие прибыль.

В будущем ZhongAn продолжит использовать преимущества масштабов и накопленных данных, гибко внедрять итерации, совершенствуя интеграцию внутри больниц, за пределами их стен, от специализированных обращений к хроническим заболеваниям и лекарствам, создавая полноценную цепочку услуг.

Только глубоко погрузившись в структуру медицинской индустрии, коммерческое страхование сможет найти новые точки роста в условиях насыщенного рынка.