هل استفادت الأدوية ذات الأسعار المرتفعة من التأمين التجاري؟ كيف يمكن للمرضى الاستفادة؟ كسر "آخر ميل" لتطبيق الأدوية المبتكرة، يجب فتح هذه نقاط الاختناق⋯⋯

تقرير يومي من الصحفيين | تو يين هاو    تحرير يومي | ليو دان

في تقرير عمل الحكومة لهذا العام، تم ذكر “إطلاق قائمة الأدوية المبتكرة للتأمين الصحي التجاري”.

بحلول عام 2025، ستصدر إدارة التأمين الصحي الوطنية وغيرها من الجهات سياسات لدعم تطوير الأدوية المبتكرة عالية الجودة، وفي نهاية العام، تم إصدار “قائمة الأدوية المبتكرة للتأمين الصحي التجاري”، والتي لأول مرة تشمل 19 نوعًا من الأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية غير المشمولة في التأمين الصحي، مما يعزز نظام دفع مزدوج يضمن “الأساسيات في التأمين الصحي” و"القيمة العالية والابتكار في التأمين التجاري".

هذه الخطوة توفر مسارًا جديدًا لحل مشكلة صعوبة الدفع للأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية، وتجعل التأمين الصحي التجاري دعمًا هامًا لتطوير الأدوية والأجهزة الطبية المبتكرة. لكن، بعد تطبيق القائمة، لا تزال الأدوية المبتكرة تواجه العديد من العقبات في التطبيق السريري، فكيف يمكن تذليل هذه العقبات والوصول إلى “الكيلومتر الأخير” الحقيقي، بحيث يستفيد المرضى فعليًا من الأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية، هو السؤال الرئيسي الذي يتعين على القطاع حله بسرعة.

معدل النمو المركب السنوي 70%، والتعويضات عن الأدوية والأجهزة الطبية المبتكرة في التأمين الصحي تتزايد بشكل مستمر لأربع سنوات متتالية

بدعم من السياسات وطلب السوق، شهد التأمين الصحي التجاري نموًا مركبًا سنويًا يزيد عن 20% خلال العقد الأخير، ويبلغ عدد منتجات التأمين الطبي المعروضة أكثر من 11 ألف منتج.

وفي السنوات الأخيرة، واصلت التأمينات الصحية التجارية توسيع نطاق الحماية، وتعزيز قدراتها في تقديم خدمات الحماية الصحية. وأشار خبراء إلى أنه قبل عشر سنوات، أدرجت الصناعة أدوية CAR-T ذات التكلفة التي تتجاوز المليون يوان ضمن قائمة المسؤوليات، والآن تشمل معظم منتجات التأمين الطبي السائدة مسؤولية تغطية تقنيات جديدة وأدوية وأجهزة طبية حديثة، بما في ذلك أدوية الأهداف للسرطان، والعلاج بالبروتونات والأيونات الثقيلة، وغيرها من التقنيات ذات القيمة العالية.

وتقديرًا مبدئيًا، بحلول عام 2025، ستبلغ إجمالي تعويضات التأمين الصحي التجاري عن الأدوية والأجهزة المبتكرة حوالي 14.7 مليار يوان، مع نمو سريع مستمر لمدة أربع سنوات، بمعدل نمو مركب سنوي قدره 70%.

وفيما يخص مهام العمل لعام 2026، اقترح تقرير العمل الحكومي تسريع تطوير التأمين الصحي التجاري، ودعم تطوير الأدوية والأجهزة الطبية المبتكرة عالية الجودة، وتلبية احتياجات الناس المتنوعة في الرعاية الطبية والأدوية بشكل أفضل.

ويعتقد لو ويهاو، المدير التنفيذي لشركة أنسنغ تينبينغ، أن ذلك يفتح آفاقًا جديدة لصناعة التأمين، ويحفز شركات السوق مثل أنسنغ على تسريع تطوير التأمين الصحي التجاري، ودفع الابتكار الطبي إلى التطبيق. من خلال إدراج الأدوية والأجهزة المبتكرة، وتوفير موارد طبية عالية الجودة، وإدارة صحية شاملة على مدار الدورة، وتشكيل قوة مشتركة مع التأمين الصحي الأساسي، يمكن حماية صحة الناس بشكل فعال.

وقال لان ليليانغ، نائب الرئيس التنفيذي ورئيس الشؤون التجارية في شركة ميثايل هيلث، في مقابلة مع صحيفة “الاقتصاد اليوم”، إن تقرير العمل الحكومي لهذا العام أكد على “تسريع تطوير التأمين الصحي التجاري”، وربطه ارتباطًا وثيقًا بتطوير الأدوية المبتكرة عالية الجودة، وهو استثمار دقيق في بناء نظام حماية صحية متعدد المستويات، ويحدد اتجاه التنمية عالية الجودة للصناعة الصحية. وأضاف أن “التأمين الصحي التجاري هو ركيزة مهمة لنظام الحماية الصحية متعدد المستويات في بلادنا، وهو مكمل فعال للتأمين الصحي الأساسي، وهو جسر مهم يربط المرضى بالموارد الطبية عالية الجودة.”

ويرى لان أن التأمين الصحي التجاري هو “مسرع” و"مستقر" لتطوير الأدوية والأجهزة المبتكرة عالية الجودة. من خلال بناء نظام دفع سوقي، وتوسيع نطاق تغطية الأدوية والأجهزة المبتكرة، وتحسين بيئة الدفع المتنوعة، يمكن للتأمين الصحي التجاري تحسين إمكانية الوصول إلى العلاجات المبتكرة وقابلية التحمل، واستقرار توقعات عائدات شركات الأدوية، مما يحفز المزيد من الاستثمارات البحثية والتطوير، ويخلق دورة إيجابية من “توسيع الحماية — ابتكار الأدوية والأجهزة — استفادة المرضى”.

ما هو الحل لمشكلة “الكيلومتر الأخير” في تطبيق الأدوية المبتكرة بعد إصدار القائمة الأولى؟

مع تسارع تكرار التقنيات الطبية الحيوية، أصبحت الصين ثاني أكبر سوق للأدوية المبتكرة على مستوى العالم، لكن لا تزال هناك تحديات كبيرة في دخول الأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية إلى المستشفيات ودفع تكاليفها.

وفي مؤتمر تطوير الأدوية المبتكرة عالي الجودة لعام 2025، تم إصدار أول قائمة للأدوية المبتكرة في التأمين الصحي التجاري. ومع ذلك، رغم تطبيق القائمة، لا تزال هناك مشكلة “الكيلومتر الأخير” في التطبيق السريري للأدوية المبتكرة، بسبب نقص الاعتمادات في وصف الأدوية، وقيود إدارة المخاطر لدى شركات التأمين، وعدم شعور المرضى بالفائدة الكافية.

وخلال جلسة البرلمان هذا العام، اقترح سون جيه، نائب رئيس كلية التأمين بجامعة التجارة الخارجية، منح شركات التأمين الصحي التجاري حق إعداد أدلة الاستخدام والمسارات السريرية للأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية، لتشكيل نظام إدارة جديد يدمج “توجيهات التأمين الصحي، ومعايير التأمين التجاري، وتنفيذ المستشفيات”، مع تمكين شركات التأمين الصحي المتخصصة من أن تكون المشتريين الاستراتيجيين والدافعين للأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية، مع حق التفاوض وتحديد الأسعار، ويجب أن تكون أيضًا من معدي أدلة الاستخدام والمسارات السريرية، لزيادة إمكانية وصول الأدوية المدرجة في القائمة وتقليل تكاليفها.

وبحسب المعلومات، فإن القائمة الأولى للأدوية المشمولة في التأمين التجاري تتضمن 19 نوعًا من الأدوية المبتكرة ذات القيمة العالية، تشمل 5 أدوية CAR-T (لعلاج السرطان بدقة)، وأدوية لعلاج أورام خبيثة وأمراض نادرة، مع التركيز على الأدوية ذات القيمة العالية غير المشمولة حاليًا في التأمين الصحي الأساسي.

وقالت سون جيه: “من بين الأدوية الـ19، 17 عبارة عن حقن، ويحتاج المرضى إلى إعطائها في المستشفى بواسطة الطاقم الطبي، لكن بعض المستشفيات ترفض شراء الحقن من خارج المستشفى وإعطائها للمرضى، وفقًا لمعايير إدارتها.” لذلك، فإن تجهيز المستشفيات بالأدوية المدرجة في القائمة هو الخطوة الأساسية لتذليل العقبة الأخيرة في تطبيق الأدوية المبتكرة.

وفيما يخص العقبات في المستشفيات، اقترحت سون جيه ثلاث توصيات، من خلال تقييم الأداء، ودخول التمويل، وآليات الدفع، بهدف إزالة مخاوف المستشفيات من استخدام الأدوية، ورفع القيود النظامية، وتسهيل دخول الأدوية إلى المستشفيات.

وتشمل التوصيات بشكل خاص: أولا، تحسين مؤشرات مراقبة أداء المستشفيات العامة من المستوى الثالث، مع استبعاد أدوية التأمين التجاري من مؤشرات التكاليف، وزيادة نسبة استخدام الأدوية المبتكرة؛ ثانيا، السماح للمستشفيات العامة باستقبال استثمارات من التأمين التجاري بجانب التمويل الحكومي، وصياغة آلية مشتركة لدفع رسوم خدمات الأدوية بين التأمين الصحي، والتأمين التجاري، والمرضى؛ ثالثًا، بناء آلية دفع إضافية للأدوية الـ19 المدرجة في القائمة، على أساس نظام الدفع حسب المجموعات المرضية (DRG) أو نظام الدفع حسب الحالة.

واقترحت زو يان فانغ، نائبة رئيس المركز الاستراتيجي لشركة الصين تياوباو (مكتب ESG)، أن يتم إدراج تجهيز الأدوية المبتكرة في التأمين التجاري ضمن معايير تقييم الأداء للمستشفيات التخصصية الكبرى والمستشفيات الرائدة، لتحفيز المؤسسات الطبية على إدخال الأدوية المبتكرة في المستشفيات، وتسهيل الموافقات على الأدوية، وتبسيط إجراءات الموافقة من قبل لجان الأدوية، وتشجيع المستشفيات على الإسراع في إدخال الأدوية.

كما اقترحت ربط نظام التسوية في الصيدليات ذات “القناتين” (الصيدليات الحكومية والخاصة) بشكل كامل مع قائمة الأدوية المبتكرة في التأمين التجاري، وإنشاء نظام تسوية فوري موحد عبر منصة التأمين الصحي الوطنية، لضمان عدم حاجة المرضى إلى دفع مقدمات عند شراء الأدوية من الصيدليات الخارجية، مع إمكانية استرداد التكاليف لاحقًا، وتقليل تنقل المرضى.

زيادة تغطية التأمين الصحي التعاوني، وتعزيز الربط بين التأمين التعاوني وقائمة الأدوية المبتكرة

بفضل انخفاض تكاليفه وتوسعه الواسع، يلعب التأمين الصحي التعاوني دورًا متزايدًا في تقليل الأعباء المالية العالية على المرضى، ومنع الفقر الناتج عن المرض، خاصة في تغطية الأدوية الخاصة، التي تعتبر محور الابتكار الرئيسي للمنتج، وتلبية احتياجات تطبيق الأدوية المبتكرة بشكل مباشر.

وتوضح “مخططات المعرفة” الخاصة بـ2025 للتأمين الصحي التعاوني المخصص للمدن (المعروفة بـ"مخطط المعرفة") أن 137 من أصل 169 منتجًا من منتجات التأمين التعاوني الأساسية، تشمل تغطية للأدوية الخاصة، بنسبة تتجاوز 80%، ويغطي كل منتج حوالي 41 نوعًا من الأدوية الخاصة، ويشمل 28 نوعًا من المؤشرات العلاجية. ويعتقد الخبراء أن، على الرغم من التوسع السريع، لا تزال قدرة التأمين التعاوني على تغطية الأدوية المبتكرة محدودة، ولا تتوافق مع تطور صناعة الأدوية المبتكرة واحتياجات المرضى السريرية.

وتشير سون جيه إلى أن قائمة الأدوية في التأمين التعاوني الحالية محدودة، وغالبًا ما تشمل عشرات الأدوية، مقارنة بمئات الأدوية المبتكرة التي تم اعتمادها في السوق، مما يترك العديد من الأدوية المبتكرة ذات الحاجة الملحة خارج التغطية، ويصعب تلبية احتياجات المرضى في الحصول على علاجات متنوعة وشخصية. كما أن محدودية حجم صندوق التمويل والاشتراكات تقيّد إدراج الأدوية ذات القيمة العالية.

ولمعالجة هذه المشكلة، اقترحت سون جيه تعزيز وتطوير التأمين التعاوني، وزيادة تغطيته للأدوية المبتكرة. وأوصت بتوسيع نطاق تغطية التأمين التعاوني للأدوية المبتكرة، وزيادة عدد الأدوية خارج التغطية في التأمين الصحي الأساسي، وتشجيع شركات التأمين على تطوير منتجات تأمين للأدوية المبتكرة تتوافق مع التأمين التعاوني، مثل “تأمين الأدوية الخاصة” للأدوية خارج القائمة، أو “نسخة مطورة” من التأمين التعاوني.

كما اقترحت الاستفادة من خبرة قائمة الأدوية المبتكرة، وتنفيذ تفاوضات سعرية مشتركة، وتعاون في الدفع، بحيث يقود التأمين التعاوني عملية التفاوض مع الشركات الدوائية على أسعار الأدوية، وشروط الدفع، ونطاق التغطية، مع استكشاف اتفاقيات السعر المرتبط بالكمية أو الفعالية، بهدف ضمان كفاءة استخدام الأموال التأمينية وتحفيز الشركات على تقديم أدلة سريرية مستمرة، مما يخلق دورة إيجابية من “توسيع الحماية — ابتكار الأدوية — استفادة المرضى”.

وتجدر الإشارة إلى أن الحكومات المحلية بدأت بالفعل في العمل على ربط التأمين التعاوني بقائمة الأدوية المبتكرة، وتقديم نماذج عملية لتطبيقها على مستوى البلاد، لدعم وصول الأدوية المبتكرة بشكل شامل.

وفي 3 مارس، عقدت حكومة شنغهاي مؤتمرًا حول تطوير الرعاية الصحية والتأمين الصحي لعام 2026، بهدف تحسين وتطوير “تأمين شنغهاي الصحي” (حماية صحية مخصصة)، وتقديم منتجات تأمين تجارية نموذجية، وتحسين سياسات شراء التأمين الصحي الخاص، والتنسيق مع قائمة الأدوية المبتكرة الوطنية، وزيادة دعم الأدوية والأجهزة الطبية المبتكرة، وتطوير سياسات دعم إدراج الأدوية والأجهزة الطبية المبتكرة في الشبكة، والتسريع في تطبيق التقنيات الجديدة، واستكشاف نماذج جديدة للتجارة العابرة للحدود للأدوية والأجهزة، وتنفيذ فعاليات مباشرة بين “التأمين الصحي والشركات الطبية”.