لوائح تنظيم صندوق التأمين الصحي الجديدة تدخل حيز التنفيذ اليوم: التركيز على مكافحة طرق الاحتيال مثل "نقل المرضى بسيارات خاصة" والحد من بيع الأدوية المعاد تصديرها بشكل غير قانوني

سؤال: كيف يساهم نظام الرقابة الذكي المدعوم بالذكاء الاصطناعي في مكافحة الاحتيال على التأمين عبر التنسيق بين “ثلاثة خطوط دفاع”؟

وفقًا لوكالة أنباء شينخوا الصينية، في 1 أبريل، دخلت رسميًا “اللائحة التنفيذية لتنظيم الإشراف على استخدام أموال صندوق ضمان التأمين الصحي وإدارته” (ويُشار إليها اختصارًا بـ “اللائحة التنفيذية”). وفي 31 مارس، خلال مؤتمر صحفي عقدته الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي، صرّح نائب مدير الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي هوانغ هوا بو بأن إصدار وتطبيق “اللائحة التنفيذية” يساعد على رفع مستوى الرقابة الدقيقة على أموال التأمين الصحي، بما يتيح مكافحة أفضل لأعمال الاستخدام غير المشروع وغير المطابق للقوانين لأموال التأمين الصحي وجرائم الاحتيال على التأمين الصحي؛ كما يرفع كفاءة إدارة التأمين الصحي. وستغتنم الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي هذه الفرصة لوضع وتكميل وثائق تنظيمية إدارية داعمة ذات صلة، بهدف زيادة تقنين الإشراف على الصندوق، وتحسين جودة وفعالية الرقابة على أموال الصندوق.

صرّح مدير إدارة الرقابة على الصناديق لدى الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي، غو رونغ، بأن “اللائحة التنفيذية” تفصّل بشكل أكبر المشكلات البارزة والنمطية التي تواجه أعمال الرقابة على أموال التأمين الصحي، ما يوفر “سلاحًا قانونيًا” أكثر قوة لمكافحة الاحتيال على التأمين الصحي.

ويُذكر أنه تتألف “اللائحة التنفيذية” من 5 فصول و46 مادة، حيث تُحدد بشكل أكبر مسؤوليات الجهات الإدارية للتأمين الصحي في مجال الرقابة، ومسؤوليات مؤسسات التسيير/المعالجة في عملية المراجعة، ومسؤولية الجهات الطبية والصيدلانية المحددة ككيانات مسؤولة بذاتها، كما تنص على قواعد بشأن أسس الرقابة في مجالات جديدة مثل التأمين على الرعاية طويلة الأمد.

قال غو رونغ إن الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي ستولي تركيزًا رئيسيًا لمكافحة مشاكل الاحتيال على التأمين الصحي التي تتم عبر أساليب مثل “نقل من سيارة إلى سيارة”، و“خفض الرسوم”، و“تقديم أموال مقابل المنفعة/الرشى”، و“تقديم هدايا تشمل أرزًا وطحينًا وزيتًا”. وإذا كان الشخص يعلم أن آخرين يرتكبون أعمال احتيال على التأمين الصحي، ومع ذلك يشارك في الأنشطة غير القانونية التي ينظمها ذلك الشخص، ويتلقى هدايا من أموال أو ممتلكات، أو يحصل على خفض للرسوم، أو يوفّر خدمات إضافية، فيمكن معاقبته وفقًا لأعمال الاحتيال على التأمين الصحي.

وأشار غو رونغ إلى أن التركيز سيكون على مكافحة مشاكل بيع وتهريب “الأدوية المعاد إدخالها/إرجاعها” وغيرها. فإذا نظمت المؤسسات الطبية والصيدلانية المحددة أشخاصًا آخرين لاستخدام التأمين الصحي لشراء الأدوية والمواد الاستهلاكية الطبية عبر الاحتيال على التأمين الصحي، ثم قاموا بشراء الأدوية أو بيعها بشكل غير قانوني، فيمكن اعتبار ذلك احتيالًا على التأمين الصحي. وإذا كانت المؤسسة الطبية والصيدلانية المحددة وموظفوها يعلمون أن الهدف من تصرف الآخرين هو الاحتيال على التأمين الصحي، ومع ذلك يساعدونهم عبر انتحال الهوية أو عبر “العلاج/المراجعة الطبية الزائفة” أو شراء الأدوية بطرق غير حقيقية، فيمكن اعتبار ذلك احتيالًا على التأمين الصحي أيضًا.

وأوضح مثالًا قائلاً إنه في الرقابة الفعلية تم العثور على أن بعض تجار الأدوية يحملون في الوقت نفسه عشرات/عشرات بطاقات الضمان الخاصة بالتأمين الصحي ويتوجهون إلى مستشفى ما لطلب وصف الأدوية، بينما لم يقم العاملون الطبيون بمراجعة أي معلومات عن الهوية أو إجراءات تفويض مطلوبة قبل تمكينهم من الحصول على الأدوية، بل قاموا بالتعاون مباشرة في صرف الأدوية؛ وهذا يدخل ضمن “المساعدة على انتحال هوية الآخرين أو إجراء علاج/شراء أدوية غير حقيقي/زائف”.

ومن منظور تفصيلي، قامت “اللائحة التنفيذية” بتفصيل الحالات الشائعة للاحتيال الشخصي المتعلق بالتأمين الصحي، لتزويد الجهات التنفيذية بقائمة واضحة لـ “القائمة السلبية”. أولاً: الاحتيال عبر تزوير للحصول على مزايا التأمين الصحي. فتلقي المزايا عبر تقديم مواد مزورة أو إخفاء حقائق ذات صلة للحصول على مزايا مثل علاج المساعدة الطبية، وعلاج الأمراض المزمنة في العيادة الخارجية والأمراض الخاصة، ومزايا فئة المقيمين إقامة طويلة الأمد في أماكن أخرى، وبدل/مخصصات النفاس، يمكن معاقبتها وفقًا لأحكام الاحتيال على التأمين الصحي. ثانيًا: تأجير أو إقراض وثائق التأمين الصحي الخاصة به لتحقيق مكاسب غير مشروعة. مثل تسليم وثائق التأمين الصحي الخاصة به لفترة طويلة لشخص آخر ليستخدمها، مقابل تلقي مبالغ نقدية أو عينية أو مصالح غير قانونية. ثالثًا: انتحال/ادعاء تلقي مزايا التأمين الصحي. باستخدام مستندات الخدمة الطبية أو الوصفات الطبية الصادرة عن مؤسسات طبية وصيدلانية محددة والتي تم إصدارها لصالح أشخاص مؤمنين آخرين، لطلب العلاج وشراء الأدوية، مع أن الشخص الفعلي الذي يحصل على مزايا التأمين الصحي هو غيره، يمكن اعتبار وجود احتيال بهدف الاحتيال على التأمين الصحي. رابعًا: الاستفادة/التكرار في الحصول على المزايا. إذا أخفى عمدًا حقيقة أن تكاليف الأدوية أو العلاج قد تم دفعها من صندوق تأمين إصابات العمل أو من طرف ثالث، ثم قدم طلبًا إلى جهة إدارة التأمين الصحي للتعويض والحصول على الدفع، وعند بعد تبليغه/إخطاره بالاسترداد لم يقم بإعادة الأموال، فيمكن اعتبار ذلك للحصول على مزايا لأجل الاحتيال على التأمين الصحي.

ولمنع المؤسسات الطبية والصيدلانية المحددة من التهرب من الرقابة عبر الإنهاء الفعلي للاتفاقية أو عدم تجديدها، حددت “اللائحة التنفيذية” آلية فحص قبل الانسحاب. إذ يمكن لمؤسسات الطبية والصيدلانية المحددة التي تتقدم بطلب إنهاء اتفاقية الخدمة أو عدم تجديد اتفاقية الخدمة أن تتم مراجعتها/تقييمها من قبل جهة إدارة التأمين الصحي بناءً على تنفيذ الاتفاقيات السابقة، وأسباب تقديم طلب إنهاء الاتفاقية، أو وفقًا لمتطلبات الجهات الإدارية للتأمين الصحي، لإجراء فحص شامل لتكاليف تسوية أموال التأمين الصحي/مصاريف التسوية. وإذا تبين وجود اشتباه في مخالفة للقوانين أو استخدام أموال التأمين الصحي بالمخالفة لاتفاقية الخدمة، فيجب التعامل معها وفقًا للوائح قبل إنهاء اتفاقية الخدمة أو عدم تجديدها.

وقال غو رونغ إن الدولة للصرف على ضمان التأمين الصحي، في السنوات الأخيرة، ومع استمرارها في التشدد الشديد في التحقيق الصارم والعقوبات المشددة والحفاظ على وضع ضغط عالٍ على الرقابة على الصندوق، تولي اهتمامًا كبيرًا لمنع الجمع بين الضربات والوقاية؛ إذ تعمل باستمرار على بناء نظام رقابة ذكي يشمل مزيجًا بين ما قبل التنفيذ وأثنائه وبعده، وبين رقابة عبر سلسلة كاملة وشمول مجالات متعددة ونهايات متسلسلة. ويمكن تلخيص هذا النظام الذكي للرقابة على أنه “ثلاثة خطوط دفاع” و“وظيفتان رئيسيتان”. وتشتمل “ثلاثة خطوط دفاع” على تنبيه المؤسسات الطبية والصيدلانية قبل الخدمة، ومراجعة مؤسسات التسيير/المعالجة أثناء الخدمة، والرقابة الإدارية بعد الخدمة، وذلك عبر تحقيق ترابط فعال بين مراحل ما قبل الخدمة وأثناءها وبعدها، لتشكيل أثر تراكمي للتنسيق في اعتراض الأعمال غير القانونية والمخالفة. أما “الوظيفتان” فهما تمكين الإدارات في جميع المستويات الخاصة بالتأمين الصحي ومؤسسات التسيير، وتمكين المؤسسات الطبية والصيدلانية المحددة على نطاق واسع. وقال غو رونغ: “لقد قمنا بتطوير عشرات نماذج الرقابة عبر البيانات الضخمة”. وأوضح أن النظام يهدف إلى حل مشكلة كثرة نقاط الرقابة واتساع المجالات وطول السلاسل، عبر استخدام البيانات الضخمة والذكاء الاصطناعي لمعالجة صعوبة وجود عدد كافٍ من الأشخاص مقابل كثرة المهام، وبناء “مكتبة قواعد” و“مكتبة معرفة” لقواعد الرقابة الذكية على صندوق ضمان التأمين الصحي، لتوفير دعم قوي لمراجعة وإقرار المعاملات. كما يعمل على تمكين المؤسسات الطبية والصيدلانية المحددة من خلال تنبيهات ذكية قبل الخدمة، بهدف القضاء على المشكلات المخالفة في “مرحلة البذور/المهد” وتقليل حدوث المشكلات غير القانونية والمخالفة.

أفاد الصحفيون في مؤتمر اليوم أنه خلال السنوات الخمس الأخيرة، قامت إدارات التأمين الصحي على جميع المستويات باسترداد ما يقارب 1200 مليار يوان من أموال التأمين الصحي، وأن النتائج في أعمال الرقابة على صندوق التأمين الصحي كانت ملحوظة. وبحسب “الملخص الإحصائي لتطور أعمال ضمان التأمين الصحي لعام 2025” الصادر عن الهيئة الوطنية لضمان التأمين الطبي، ففي العام الماضي استردت أنظمة التأمين الصحي في جميع أنحاء البلاد 342 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي؛ كما تمكنت أنظمة الرقابة الذكية الفرعية من استعادة خسائر بقيمة 30 مليار يوان. وفي الوقت نفسه، جرى استخدام رموز التتبع للأدوية لمكافحة بيع وتهريب “الأدوية المعاد إدخالها/إرجاعها” بشكل غير قانوني عبر سلسلة كاملة ودقيق؛ حيث تمت مراجعة 240 ألفًا و1000+ (أكثر من 24 ألف) من خطوط الاشتباه، وفحص 12470+ (12.47万) جهة/مؤسسة طبية وصيدلانية محددة؛ ومعالجة 3.91万 مؤسسة/جهة مخالفة. كذلك بالتعاون مع أجهزة الشرطة، تم حل 695 قضية لبيع “الأدوية المعاد إدخالها/إرجاعها”؛ وتم اعتقال 2576 شخصًا من المحتالين المحترفين.

المحرر: وو تشي

المراجع/مراجع التحرير: لين شيه هه

【المصدر: وكالة الأنباء الصينية】

إفادة: حقوق نشر هذه المقالة محفوظة للمؤلف الأصلي. وإذا كانت هناك أخطاء في المصدر أو اعتبرتم أن حقوقكم القانونية قد تم انتهاكها، فيمكنكم التواصل معنا عبر البريد الإلكتروني وسنتخذ إجراءً في الوقت المناسب. عنوان البريد الإلكتروني: jpbl@jp.jiupainews.com