العمل على التصدي بوضوح لسلوكيات الاحتيال مثل التوجيه نحو الإدخال إلى المستشفى، وبيع الأدوية بشكل غير قانوني، حيث ستدخل اللوائح الجديدة للتأمين الصحي حيز التنفيذ اعتبارًا من الغد

مع استمرار تحسين منظومة التأمين الصحي الأساسية، ظهرت باستمرار أساليب جديدة للاحتيال على التأمين الصحي واسترداد الأموال المخصصة له. في 21 مارس، أفاد نائب مدير الهيئة الوطنية للتأمين الطبي، هوانغ هوا بو، بأنه منذ عام 2021، ومن خلال معالجة البروتوكول والعقوبات الإدارية التي اتخذتها دوائر التأمين الطبي على جميع المستويات، تم استرداد ما يزيد على 1200 مليار يوان من صندوق التأمين الطبي.

وفي الوقت الراهن، تخضع “أموال علاج” المواطنين و“أموال إنقاذ” لإجراءات تنظيمية جديدة—فإن “تفاصيل قواعد تنفيذ اللائحة التنفيذية للإشراف على استخدام صندوق الضمان الطبي وإدارته ومراقبته” (ويُشار إليها فيما بعد بـ “تفاصيل القواعد التنفيذية”) ستُطبَّق اعتباراً من 1 أبريل 2026.

وأشارت الهيئة الوطنية للتأمين الطبي في مؤتمر صحفي عقدته اليوم إلى أن “تفاصيل القواعد التنفيذية” حددت بشكل محدد القضايا البارزة المتعلقة بالاحتيال مثل تحريض المرضى على الإقامة في المستشفى دون مبرر وبيع الأدوية من خلال قنوات غير مشروعة التي ظهرت في الإشراف على التأمين الطبي خلال السنوات الأخيرة، وذلك لتوفير أساس قانوني أوضح لمكافحة الاحتيال على التأمين الطبي.

وبالمقارنة مع “اللائحة الخاصة بالإشراف على استخدام صندوق الضمان الطبي وإدارته ومراقبته” التي نُشرت في عام 2021، فإن “تفاصيل القواعد التنفيذية” تحدد على وجه الخصوص حدود سلوك الاحتيال على التأمين الطبي بالنسبة لكلٍّ من المؤسسات الطبية والصيدلانية المعينة والأفراد.

وتشير “تفاصيل القواعد التنفيذية” إلى أنه يمكن اعتبار قيام المؤسسات الطبية والصيدلانية المعينة وموظفيها، عبر وسائل مثل الإقناع، والدعاية الكاذبة، وتقليل الرسوم، وتقديم سلع أو خدمات إضافية، بتحريض أو توجيه الآخرين لتقديم أنفسهم بأسماء مستعارة أو تلقي علاج أو شراء أدوية بشكل غير حقيقي، ضمن الحالة المتمثلة في “تحريض الآخرين على تقديم أنفسهم بأسماء مستعارة أو تلقي علاج أو شراء أدوية بشكل غير حقيقي” المنصوص عليها في اللائحة.

ويمكن اعتبار قيام المؤسسات الطبية والصيدلانية المعينة وموظفيها، مع علمهم بأن الغير يتخذ تقديم نفسه بأسماء مستعارة أو تلقي علاج أو شراء أدوية بهدف الاحتيال على صندوق الضمان الطبي، بمساعدته في تلقي العلاج أو شراء الأدوية، ضمن الحالة المتمثلة في “مساعدة الآخرين على تقديم أنفسهم بأسماء مستعارة أو تلقي علاج أو شراء أدوية بشكل غير حقيقي” المنصوص عليها في اللائحة.

إضافة إلى ذلك، في حال نظمت مؤسسة طبية وصيدلانية معنية أشخاصاً لاستخدام التأمين الطبي للاحتيال على صندوق التأمين لشراء الأدوية والمواد الاستهلاكية الطبية، ثم قيامها بشراء غير قانوني وبيعها؛ أو إدراج التكاليف غير الطبية ضمن تسوية صندوق التأمين الطبي؛ أو تسوية التكاليف التي تم تسويتها بالفعل مرة أخرى، فإن هذه الفئات الخمس من السلوكيات ستتعرض أيضاً لعقوبات وفقاً للقانون.

وبالنسبة لسلوك الأفراد عند استخدام بطاقة التأمين الطبي، تحدد “تفاصيل القواعد التنفيذية” أنه يمكن اعتبار وجود هدف يتمثل في الاحتيال على صندوق الضمان الطبي من خلال ستة أنواع من السلوكيات، مثل الاعتماد على مستندات خدمات طبية/صيدلانية أو وصفات طبية يقوم بإصدارها الأشخاص المشتركون الآخرون لدى المؤسسات الطبية والصيدلانية المعينة لإجراء العلاج وشراء الأدوية، ثم القيام بشكل طويل الأمد أو متعدد المرات بشراء أو بيع الأدوية الأساسية للتأمين الطبي الأساسي مع أطراف معاملات غير محددة.

وتوضح “تفاصيل القواعد التنفيذية” أيضاً أنه في حال اكتشفت إدارات الضمان الطبي المكلفة بالإشراف على الصندوق أثناء أعمال الإشراف على الصندوق حالات مثل تنظيم الاحتيال على صندوق التأمين الطبي وبيع أدوية التأمين الطبي بطرق غير مشروعة وتزوير المستندات لأجل الاحتيال على صندوق التأمين الطبي وغيرها من 12 فئة من السلوكيات المشتبه في أنها تشكل انتهاكاً لإدارة الأمن العام أو تشكل جريمة، فإنه ينبغي تحويلها في الوقت المناسب إلى أجهزة الشرطة.

ووفقاً لـ “النشرة السريعة الإحصائية عن تطور أعمال الضمان الطبي في 2025” الصادرة عن الهيئة الوطنية للتأمين الطبي، ففي عام 2025، استردت أنظمة التأمين الطبي على مستوى البلاد ما مجموعه 342 مليار يوان من صندوق التأمين الطبي؛ ومن ذلك تم استرداد 278 مليار يوان عبر مراجعات تدقيق وتشقق من إجراءات التنفيذ الخاصة بالصندوق؛ وتم إثبات 1626 مؤسسة متورطة في الاحتيال على التأمين الطبي؛ وتم تحويل 1678 منها إلى الجهات القضائية، وتحويل 1.9万 منها إلى هيئات الرقابة التأديبية والتفتيش؛ وتحويل 5.9万 إلى إدارات إدارية مثل الصحة؛ وبالتعاون مع أجهزة الشرطة تم التحقيق في 3776 قضية تتعلق بالتأمين الطبي، وتم القبض على 10357 شخصاً مشتبهًا في ارتكاب جرائم؛ كما تم استرداد خسائر صندوق التأمين الطبي بقيمة 30 مليار يوان من خلال نظام الإشراف الذكي الفرعي. وفي عام 2025، بلغ إجمالي مكافآت الإبلاغ الممنوحة على مستوى البلاد 155.8 مليون يوان.

كم هائل من المعلومات وتحليلات دقيقة، كل ذلك متاح عبر تطبيق Sina Finance

المسؤول: Cao Ruitong