'هذه كارثة غافلة عنها': لماذا لا تقبل العديد من المستشفيات خطة ميديكير أدفانتج لمرضى السرطان؟

بقلم كوينتين فوتريل

 'دفعت شركات التأمين بعض مراكز رعاية السرطان خارج الشبكة قبل نهاية التقويم أو سنة السياسة' 

 "يصبح من الصعب للغاية التحول إلى برنامج ميديكير الأصلي مع أمل الحصول على بوليصة مديجاب." (الصورة موضوعها نموذج.) 

 عزيزي كوينتين، 

 هذه أزمة متنامية لكبار السن في أمريكا. 

 لقد كنت أتعلم من تجربة مريرة مباشرة أن هناك انكماشًا لا يُبلّغ عنه على نحو كافٍ لكنه كارثي في مقدمي رعاية السرطان الذين يقبلون خطط Medicare Advantage، وهذه المشكلة لا تقتصر على ولايتي الأم فلوريدا. كثير من المستشفيات الكبرى لا تقبل Medicare Advantage. 

 إذا تم تشخيص شخص بالسرطان بعد "فترة تجريبية" مدتها سنة واحدة، يصبح من الصعب للغاية التحول إلى برنامج Medicare الأصلي مع أمل الحصول على بوليصة Medigap. تُجرى تطبيقات Medigap بناءً على تقييم طبي وغالبًا ما تُرفض بسبب تشخيص سرطان كان موجودًا مسبقًا في ذلك الوقت. 

 وزاد الأمر تعقيدًا أن شركات التأمين دفعت بعض مراكز رعاية السرطان خارج الشبكة. وهذا يجعل من الصعب للغاية على المرضى الحصول على تغطية جديدة وتجنب انقطاعات في علاج السرطان لديهم. (وقد حدث ذلك لي مرتين خلال الأشهر الستة الماضية.) 

 على الرغم من أن هذه الشركات غالبًا ما تقول إن بإمكان المرضى التقدم بطلب لاستمرارية الرعاية، فإن العملية قد تكون شبه مستحيلة على التعامل. يجد المرضى صعوبة في تحديد القناة الصحيحة لطلب النماذج المطلوبة، وفي بعض الحالات تصر شركات التأمين على إرسال النماذج عبر البريد الأمريكي. 

 هذه كارثة كبرى يتم تجاهلها لكبار السن في أمريكا. 

 مريض سرطان على Medicare Advantage 

 لا تفوّت: 'أريد عوائد آمنة': أنا في الثالثة والسبعين ولدي 300,000 دولار مدخرة. لست مهتمًا بسوق الأسهم. ماذا يجب أن أفعل؟ 

 يمكنك مراسلة The Moneyist عبر البريد الإلكتروني مع أي أسئلة مالية وأخلاقية على qfottrell@marketwatch.com. يأسف The Moneyist لأنه لا يستطيع الرد على الأسئلة بشكل فردي. 

 أنت تطرح مشكلات هيكلية — إعادة التسجيل لسياسات Medigap — وتحديات منهجية — مستشفيات تختار وتنتقي نوع التغطية التي تقرر قبولها. 

 عزيزي المريض، 

 لقد تم ملاحظة تقديرك لعنادك وروحك، ونحن نقدر ذلك. 

 هناك تحديان مبينان في رسالتك. أنت تطرح مشكلات هيكلية — إعادة الالتحاق لسياسات Medigap (التكميلية) — وتحديات منهجية — مستشفيات يُزعم أنها تختار وتنتقي نوع التغطية التي تقرر قبولها. 

 Medicare الأصلي هو برنامج حكومي يديره نظام الدفع مقابل الخدمة (الأجزاء A وB) وتقبله معظم مرافق الرعاية الصحية. Medicare Advantage (الجزء C) تقدمه شركات تأمين خاصة وتجمع بين تغطية المستشفى والطب والأدوية الموصوفة (الأجزاء A وB وغالبًا D). 

 بخصوص الأخير: كثير من المراكز الكبرى للسرطان — لن أذكرها في هذه الزاوية لأنها تتعلق بالنظام وليس بمستشفى واحد — إما أنها لا تقبل معظم خطط Medicare Advantage أو تكون شديدة الانتقائية، ما يترك المرضى مثلك بإمكانية محدودة للوصول إلى أفضل رعاية للسرطان. يجب أن يكونوا "ضمن الشبكة" للحصول على تغطية كاملة. 

 تقبل مراكز السرطان الكبرى إما أنها لا تقبل معظم خطط Medicare Advantage أو تكون شديدة الانتقائية. 

 تؤكد هذه الدراسة الصادرة عن شبكة JAMA Network المنشورة العام الماضي مخاوفك. وجدت الأبحاث أن المرضى المسجلين في Medicare Advantage أقل احتمالًا من أولئك الموجودين في Medicare التقليدي لإجراء جراحة سرطان في مستشفيات عالية الجودة. 

 حلل الباحثون بيانات أكثر من 567,000 مريض أجروا جراحات سرطانية رئيسية بين 2016 و2022 ورتّبوا المستشفيات بناءً على نتائج مثل معدلات الوفيات خلال 30 يومًا. كان مرضى Medicare التقليدي أكثر احتمالًا للسفر مسافة أبعد إلى مراكز متفوقة في الأداء. 

 كان عدد أقل من مرضى Medicare Advantage يخضعون لإجراءات معقدة — مثل جراحات سرطان البنكرياس — في مراكز من الدرجة الأعلى، ويُحتمل أن يكون ذلك بسبب الشبكات المحدودة لمقدمي الخدمة في هذه الخطط. كانت الخلاصة قاسية: شبكات خطط Medicare Advantage "قد تحد من الوصول إلى الرعاية الجراحية المثلى." 

 صعوبة التسجيل في Medigap 

 بخصوص المشكلة الهيكلية: عندما يقرر المريض مغادرة خطة Medicare Advantage والعودة إلى Medicare الأصلي، كما تقول، فإنه يحتاج عادةً إلى سياسة Medigap (تكميلية) للمساعدة في تغطية النفقات من الجيب مثل المبالغ القابلة للخصم والتأمين المشترك. 

 التزم بفترة فتح التسجيل لـ Medigap — وهي فترة لمرة واحدة مدتها ستة أشهر تبدأ في الشهر الأول الذي يكون فيه الشخص في عمر 65 أو أكبر ولديه Medicare الجزء B. خلال هذه النافذة، لا يمكن لشركة تأمين صحي رفض بيع سياسة Medigap، ويجب تقديم السياسات بمعدلات تفضيلية. 

 خارج بعض نوافذ التسجيل المحدودة، يمكن لشركات Medigap استخدام الاكتتاب الطبي لتقييم المخاطر الصحية للمريض، وهو ما يتضمن مراجعة التاريخ الطبي؛ والاستبيانات؛ وفي بعض الحالات، إجراء فحوصات لتحديد الأقساط. 

 خارج نوافذ التسجيل، يمكن لشركات Medigap استخدام الاكتتاب الطبي لتقييم المخاطر الصحية للمريض. 

 قد ترفض شركات التأمين التغطية بالكامل، أو تفرض أقساطًا أعلى بشكل كبير، أو ترفض تغطية التكاليف المتعلقة بالحالة. ونتيجة لذلك، غالبًا ما ينتهي الأمر بكثير من الأشخاص الذين يصبحون مرضى بمرض شديد بعد التسجيل في Medicare Advantage إلى الوقوع بين خيارين صعبين للغاية. 

 وحتى إذا كان بإمكانك نظريًا العودة إلى Medicare الأصلي، فإن القيام بذلك دون تغطية Medigap — كما اكتشفت — قد يتركك عرضة لتكاليف كبيرة من جيبك، ما يجعل عملية التحويل صعبة ماليًا أو حتى غير ممكنة. 

 والآن تحذير: المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 والذين يحق لهم الحصول على Medicare بسبب إعاقات طويلة الأمد دائمة لديهم حماية أقل. قد ترفض شركات Medigap تغطيتهم بالكامل لأن الحماية الاستهلاكية الفيدرالية لسياسات Medigap لا تنطبق على المستفيدين دون سن 65. 

 لماذا ترفض المستشفيات Medicare Advantage 

 أكثر من 35 مليونًا من كبار السن في أمريكا — أي ما يقرب من نصف جميع مستفيدي Medicare — مسجلون في خطط Medicare Advantage، بحسب سوزان ريلّي، نائبة رئيس الاتصالات في Better Medicare Alliance في واشنطن العاصمة. 

 "يخفض Medicare Advantage التكاليف السنوية من الجيب والأقساط لمرضى السرطان والناجين منه بأكثر من 2,000 دولار مقارنةً بـ Medicare التقليدي"، تقول، "وهذا فرق مهم للأشخاص الذين يديرون مرضًا خطيرًا." 

 يتجه عدد متزايد من مراكز الرعاية الطبية، كما تقول، إلى رفض خطط Medicare Advantage لعلاج السرطان لأن خبراء يقولون إن معدلات السداد منخفضة جدًا لتغطية تكلفة الرعاية، بالإضافة إلى عملية الترخيص المعقدة. 

 بالنسبة لبعض المراكز، تكون معدلات السداد منخفضة جدًا لتغطية هذه الرعاية ويمكن أن تكون عملية الترخيص مرهقة. 

 ونتيجة لذلك، غالبًا ما تحد هذه خطط الرعاية المُدارة من الوصول إلى مراكز سرطانات متخصصة عالية التكلفة، ما يدفع المستشفيات إلى تفضيل Medicare التقليدي الذي يساعدها من الناحية النظرية على البقاء (أكثر) تحقيقًا للربحية والتعامل مع المرضى الذين لديهم خطط رعاية صحية خاصة. 

 فرانك ل. بيمَن، الرئيس التنفيذي لنظام Faith Community Health System في جاكسبرُو، تكساس، الذي يقدم خدمات الرعاية الصحية للأشخاص في المناطق الريفية، يقول إن خطط Medicare Advantage صُممت للحفاظ على انخفاض التكاليف "من خلال تقييد الرعاية التي يدفعون عنها." 

 "حتى لو قالت خطتك إنها ستغطي 15 زيارة، فإن طبيبك ما زال عليه الالتفاف عبر عقبات للحصول على الموافقة. عليهم إثبات لماذا تكون الرعاية ضرورية وشرح كل شيء لشخص لا يعرفك ولا يعرف تاريخك الطبي،" كتب بيمَن في مقال رأي عام 2025. 

 لا تقبل 'لا' كإجابة نهائية 

 تُلزم خطط Medicare Advantage، بصفتها بدائل خاصة لـ Medicare الأصلي، قانونًا بتغطية جميع الخدمات التي يقدمها Medicare للأجزاء A وB. ومع ذلك، فإن جزءًا صغيرًا جدًا (أقل من 10% وفقًا لبعض الدراسات) يُستأنف بعد تلقي رفض. 

 يقول متحدث باسم AHIP، وهي كانت تُعرف سابقًا باسم America's Health Insurance Plans، إن إنهاء العقود يخضع لتدقيق السلطات التنظيمية. "تقوم مراكز Medicare & Medicaid Services بمراجعة خطط التأكد من أنها تلبي قواعد برنامج Medicaid Advantage، بما في ذلك كفاية الشبكة." 

 تُظهر بيانات من KFF، مؤسسة Kaiser Family Foundation، أنه من بين تلك الاستئنافات القليلة ضد رفضات Medicare Advantage، تم إلغاء حوالي 82% منها، وهو ما يساعد إلى حد ما على تقديم رؤى حول دقة ومشروعية القرارات المتعلقة برفض تقديم الرعاية. 

 تُظهر بيانات KFF أن من بين الاستئنافات القليلة ضد رفضات Medicare Advantage، تم إلغاء حوالي 82% منها. 

 ما سبب انخفاض معدل الموافقة؟ يقول KFF إن ما يقرب من جميع المسجلين في Medicare Advantage يواجهون متطلبات الترخيص المسبق للخدمات عالية التكلفة مثل الإقامات داخل المستشفى، والتمريض الماهر، والعلاج الكيميائي. إن تأخير/رفض الرعاية هو إحدى الطرق التي تستخدمها شركات التأمين للسيطرة على التكاليف. 

 حتى إذا كنت ضمن السنة الأولى من خطة جديدة لـ Medicare Advantage — وتُعرف أيضًا بـ "فترة التجريب" أو نافذة الاستبعاد خلال السنة الأولى — فقد لا يضمن التحول مرة أخرى إلى Medicare الأصلي تغطية Medigap إذا كانت فترة فتح التسجيل قد انقضت. 

 ومع ذلك، لا يتطلب القانون الفيدرالي وجود فترة فتح تسجيل لـ Medigap للمسجلين في Medicare تحت 65، بما في ذلك المستفيدين من ذوي الإعاقات. قد يواجه المسجلون الأصغر سنًا قواعد أشد ولا يتم ضمان تغطية Medigap، خصوصًا أولئك الذين لديهم حالات موجودة مسبقًا. 

 'لا' للتغطية ليست الكلمة الأخيرة. 

 ذات صلة: 'هذه مشكلة من عالم أول': لا أستطيع تحويل 800,000 دولار من خطة 401(k) الخاصة بي من صاحب عملي السابق. ماذا فعلت خطأ؟ 

 المزيد من الزوايا من كوينتين فوتريل: 

 'نعيش حياة بسيطة': كنت صيادًا وكانت زوجتي ممرضة. تقاعدنا مع 6 ملايين دولار. إليك كيف فعلنا ذلك. 

 تلقت حساب PayPal الخاص بي أموالًا من الفلبين مع إدراج رقمين هاتف. اتصلت بهما. خطأ كبير. 

 'أخبرني البنك أنه قد يكون عليّ المسؤولية': اكتشفت لماذا نفد المال من أخي، الذي لديه رهن عكسي 

 شاهد مجموعة Facebook الخاصة بـ The Moneyist، حيث يساعد الأعضاء في الإجابة عن أعقد مشاكل المال في الحياة. انشر أسئلتك، أو أضف رأيك على أحدث زوايا Moneyist. 

 من خلال إرسال أسئلتك عبر البريد الإلكتروني إلى The Moneyist أو نشر معضلاتك في مجموعة Facebook الخاصة بـ The Moneyist، توافق على نشرها بشكل مجهول على MarketWatch. 

(المزيد لاحقًا) Dow Jones Newswires

04-04-26 0845ET

حقوق النشر © 2026 Dow Jones & Company, Inc.