تحديد الإجراءات لمكافحة التحريض على الإدخال إلى المستشفى، وبيع الأدوية بشكل غير قانوني، وغيرها من ممارسات الاحتيال على التأمين الصحي، وسيبدأ تطبيق اللوائح الجديدة للتأمين الصحي اعتبارًا من الغد

مع استمرار تحسين نظام التأمين الصحي، ظهرت وسائل جديدة للاحتيال على التأمين بشكل متكرر. في 21 مارس، كشف نائب مدير الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، هوانغ هوا بو، أنه منذ عام 2021، قامت إدارات التأمين الصحي على جميع المستويات باسترداد أكثر من 1200 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي من خلال التفاوض والمعاقبة الإدارية.

اليوم، يواجه المال الخاص بالمرضى ومال الإنقاذ تنظيمًا جديدًا — حيث سيتم تطبيق لائحة “لوائح مراقبة وإدارة استخدام صندوق الضمان الصحي” (المشار إليها فيما بعد بـ “اللائحة التنفيذية”) اعتبارًا من 1 أبريل 2026.

وفي مؤتمر صحفي عقدته الهيئة الوطنية للتأمين الصحي اليوم، أشارت إلى أن “اللائحة التنفيذية” تستهدف تحديد المشكلات البارزة في عمليات الرقابة على التأمين الصحي في السنوات الأخيرة، مثل التوجيه نحو الإدخال إلى المستشفى وبيع الأدوية بشكل غير قانوني، وتوفير تعريفات واضحة لها، مما يوفر أساسًا قانونيًا أكثر وضوحًا لمكافحة الاحتيال على التأمين.

وبمقارنة “اللائحة التنفيذية” مع “لوائح مراقبة وإدارة استخدام صندوق الضمان الصحي” الصادرة في عام 2021، فإنها تستهدف بشكل خاص المؤسسات الطبية المعتمدة والأفراد، وتحدد حدود سلوك الاحتيال على التأمين.

وتنص “اللائحة التنفيذية” على أن المؤسسات الطبية المعتمدة وموظفيها الذين يستخدمون الإقناع، أو الدعاية الكاذبة، أو تقليل التكاليف، أو تقديم أموال أو خدمات إضافية، لإقناع أو توجيه الآخرين للتنكر أو التظاهر بالحصول على علاج أو شراء أدوية باسم غيرهم، يمكن اعتبار ذلك من الحالات التي تنص عليها اللائحة بأنها “تحريض الآخرين على التنكر أو التظاهر بالحصول على علاج أو شراء أدوية”.

كما يمكن اعتبار أن المؤسسات الطبية المعتمدة وموظفيها الذين، مع علمهم أن الهدف هو الاحتيال على صندوق الضمان الصحي، يساعدون الآخرين على التظاهر بالحصول على علاج أو شراء أدوية، ينتهكون بذلك أحكام اللائحة.

بالإضافة إلى ذلك، فإن خمس فئات من السلوكيات، مثل تنظيم المؤسسات الطبية المعتمدة للآخرين للاحتيال على التأمين من خلال شراء الأدوية والمواد الطبية بشكل غير قانوني، أو إدخال نفقات غير طبية ضمن تسوية صندوق التأمين، أو إعادة تسوية التكاليف بعد تسويتها سابقًا، ستخضع أيضًا للعقوبات القانونية.

وفيما يخص استخدام الأفراد لبطاقة التأمين الصحي، أوضحت “اللائحة التنفيذية” أن وجود سلوكيات مثل شراء أو بيع الأدوية أو الوصفات الطبية من خلال مستندات خدمة طبية أو وصفات صادرة عن مؤسسات طبية معتمدة من قبل أشخاص آخرين، أو شراء أو بيع الأدوية الأساسية للتأمين الصحي بشكل منتظم أو متكرر مع غيرهم من الأشخاص غير المحددين، يُعتبر دليلًا على وجود نية الاحتيال على صندوق الضمان الصحي.

كما أكدت “اللائحة التنفيذية” أنه في حال اكتشاف الجهات الإدارية المختصة بالضمان الصحي، أثناء عملها على مراقبة الصندوق، تنظيم عمليات الاحتيال، أو بيع أدوية التأمين بشكل غير قانوني، أو تزوير البيانات، أو أي سلوك آخر يشتبه في أنه يشكل مخالفة لقوانين إدارة الأمن، أو جريمة، يجب إحالتها على الفور إلى السلطات الأمنية.

ووفقًا للتقرير الإحصائي لتطوير قطاع الضمان الصحي لعام 2025 الصادر عن الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، فقد استرد النظام الوطني للتأمين الصحي في عام 2025 ما مجموعه 34.2 مليار يوان من صندوق التأمين، منها 27.8 مليار يوان تم استردادها من خلال مراجعة وتدقيق عمليات إدارة التأمين، وتم تحديد 1626 مؤسسة احتيالية، وتحويل 1678 منها إلى الجهات القضائية، و1.9 مليون إلى لجان الرقابة والانضباط، و59 ألف إلى الإدارات الصحية وغيرها من الجهات الإدارية. كما تم التحقيق في 3776 قضية احتيال على التأمين، واعتقال 10357 مشتبهًا به، واسترداد 3 مليارات يوان من خلال نظام الرقابة الذكية. وفي عام 2025، تم صرف مكافآت للإبلاغ عن الاحتيال بقيمة إجمالية بلغت 1.558 مليون يوان.