مصلحة التأمين الصحي الوطنية تشرح اللوائح الجديدة لمراقبة صندوق التأمين الصحي: وضع "خط أحمر" للاحتيال في المطالبات التأمينية

تعدّ أموال صندوق التأمين الصحي «أموال الفحص والعلاج» و«أموال إنقاذ الأرواح» بالنسبة للشعب، ولحماية أمن صندوق التأمين الصحي أهمية بالغة. ستدخل «لوائح التنفيذ التفصيلية لقواعد الإشراف على استخدام صندوق التأمين الصحي وإدارته»، الصادرة عن الإدارة الوطنية للتأمين الطبي، حيّز التنفيذ اعتبارًا من 1 أبريل، بما يفضّل المزيد من تفصيل «الخط الأحمر» للإشراف على الصندوق.

لماذا تم إصدار هذه اللوائح التفصيلية؟ ما محتواها؟ عقدت الإدارة الوطنية للتأمين الطبي مؤتمرًا صحفيًا في 31 مارس لإجراء تفسير، والرد على اهتمامات المجتمع.

رفع مستوى الإشراف الدقيق على الصندوق

قال نائب المدير للادارة الوطنية للتأمين الطبي هوانغ هواوبو: «خلال السنوات الخمس الماضية، قامت دوائر التأمين الطبي على جميع المستويات باسترداد نحو 1200 مليار يوان من أموال التأمين الطبي، وقد حققت أعمال الإشراف على الصندوق نتائج ملحوظة». وفي الوقت نفسه، أدت إصلاحات طرق الدفع في التأمين الطبي، وتقدم نظام التأمين على الرعاية طويلة الأمد أيضًا إلى تحديات رقابية جديدة، ولا تزال القضايا والصعوبات التي تواجهها الممارسة العملية لإنفاذ الرقابة على صندوق التأمين الطبي بحاجة إلى حل.

تتكوّن اللوائح التفصيلية المقرّر تطبيقها قريبًا من 5 فصول و46 مادة، وتضع أحكامًا تفصيلية من جوانب استخدام الصندوق، والإشراف والإدارة، والمسؤولية القانونية، وغير ذلك، وهي تحسين إضافي لـ«لوائح الإشراف على استخدام صندوق التأمين الصحي وإدارته»، وتوفّر أساسًا قانونيًا أقوى من ناحية قابلية التطبيق لتقوية الرقابة على الصندوق.

على سبيل المثال، وبالنظر إلى صعوبات الرقابة التي ظهرت في إصلاح طرق الدفع في التأمين الطبي مثل «التفصيل العالي والتعبئة العالية»، وتجزئة الدخول للمستشفى، وتحويل التكاليف، توضح اللوائح بالتحديد أسس تحديد خسارة الصندوق، وتحديد توقيت وقوع خسارة الصندوق، وطرق احتساب خسارة الصندوق، إلخ.

يرتبط الإشراف على صندوق التأمين الطبي بعدة حلقات، مثل معالجة الاتفاقيات، والعقوبات الإدارية، والملاحقة الجنائية. قال هوانغ هواوبو إنه بالنسبة لـ«العوائق» التي تتمثل في تداخل المسؤوليات وقلة سلاسة الاتصال بين الجهات، تحدد اللوائح حدود الصلاحيات والمسؤوليات وإجراءات الترابط، بما يرفع كفاءة الإشراف على صندوق التأمين الطبي ومستوى التقنين وفق القانون.

وفي جانب العقوبات، تلتزم اللوائح بمبدأ التوازن بين الشدة والرحمة، وتمنع «القطع الواحد» للجميع، وتوضح معايير تطبيق عدم فرض العقوبة في الحالات البسيطة، وأساليب التعامل مع المخالفات لأول مرة بحذر في العقوبة. فعلى سبيل المثال، يمكن عدم فرض عقوبة إدارية إذا كانت المخالفة لأول مرة وكان أثر الضرر الناتج عنها بسيطًا وتم التصحيح في وقت مناسب.

التركيز على ضرب فئتين رئيسيتين من سلوكيات الاحتيال على التأمين

قال مدير قسم الإشراف على الصندوق في الإدارة الوطنية للتأمين الطبي، قوه رونغ: إن هذه اللوائح التفصيلية ستستهدف بشكل رئيسي مشكلات الاحتيال على التأمين باستخدام أساليب مثل «اصطحاب المريض من وإلى الطبيب»، و«التخفيض في الرسوم»، و«الهدايا من الأدوية التي تُقدَّم مع الهدايا مثل الأرز والدقيق وزيت الطعام»، وغيرها، بالإضافة إلى بيع الأدوية بشكل غير مشروع والتلاعب ببيع «الأدوية المرتدة» بشكل غير قانوني.

توضح اللوائح أنه عندما تعمل المؤسسات الطبية والصيدلانية المرخّصة (المحددة) على إقناع الآخرين وتوجيههم إلى القيام بعلاج أو شراء أدوية باسم شخص آخر أو ببيانات غير حقيقية، وذلك عبر الإقناع، أو الدعاية الكاذبة، أو تخفيض الرسوم بشكل مخالف للوائح، أو تقديم ممتلكات أو خدمات إضافية، فيمكن اعتبار ذلك احتيالًا على التأمين الطبي (欺诈骗保).

وبالنسبة للمؤمَّن عليه، إذا كان يعلم أن الآخرين يقومون بأعمال احتيال على التأمين، ومع ذلك يشارك في الأنشطة التي تنظمها تلك الجهات والمتعلقة باستخدام أموال صندوق التأمين الطبي، ويتلقى هدايا من الممتلكات، أو تخفيضات في الرسوم، أو خدمات إضافية، فيمكن معاقبته وفقًا لجريمة احتيال التأمين على النحو المذكور.

وبالنسبة لمظاهر «الأدوية المرتدة» الفوضوية، وضعت اللوائح تعريفًا واضحًا، مثلًا: إذا قام الأفراد المؤمنون ببيع الأدوية التي تم دفع تكلفتها من صندوق التأمين الطبي، أو المواد الاستهلاكية الطبية، أو مشاريع الخدمات الطبية، فيمكن اعتبار ذلك بيعًا للأدوية.

كيف يتم تحديد هوية تجّار الأدوية وغيرهم من المهنيين الذين يبيعون «الأدوية المرتدة» كمرتكبي احتيال تأميني؟ قال قوه رونغ: إذا قام شخص فردي بشراء وبيع أدوية التأمين الصحي الأساسية على نحو مستمر أو عدة مرات تجاه أطراف تعاقدية غير محددة، فيمكن اعتباره أنه يقوم بذلك بهدف احتيال التأمين الطبي.

قال قوه رونغ: «إذا كان مؤمَّن عليه يحمل في آنٍ واحد أكثر من عشرة قسائم/وثائق تخص التأمين الطبي ويذهب إلى مؤسسة طبية وصيدلانية محددة لتلقي العلاج وطلب الأدوية، وما يزال موظفو تلك المؤسسة لا يتحققون من معلومات الهوية بشكل صحيح أو يتصرفون كـ«مُساعدين» له، فيمكن أيضًا اعتبار ذلك احتيالًا على التأمين». وأضاف قوه رونغ أن أكواد التتبّع للأدوية يمكن استخدامها كدليل للجهات المختصة في التأمين الطبي عند جمع الأدلة والتحقق أثناء تطبيق القانون.

علاوة على ذلك، تفصّل اللوائح وتوضح أيضًا الحالات الشائعة التي تتعلق باستخدام الأفراد أموال صندوق التأمين الطبي بشكل مخالف وغير قانوني، بما في ذلك التمتع المتكرر بالمزايا، والتمتع بمزايا التأمين الطبي للآخرين، وتأجير قسائم التأمين الطبية الخاصة به لتحقيق منفعة غير قانونية، واختلاق الحقائق للحصول على مختلف مزايا التأمين الطبي، وغيرها.

كمّ هائل من المعلومات، وتحليلات دقيقة، كل ذلك متاح في تطبيق Sina Finance APP

المسؤول: شي شيوتشين SF183