مصلحة التأمين الصحي الوطنية تشرح اللوائح الجديدة لمراقبة صندوق التأمين الصحي: وضع "خط أحمر" للاحتيال في المطالبات التأمينية

تُعد أموال صندوق التأمين الطبي “مال علاج المرضى” و“مال إنقاذ الأرواح” لدى عموم الناس، ولحماية سلامة صندوق التأمين الطبي أهمية كبيرة. ستدخل “التفاصيل التنفيذية لقواعد الإشراف والرقابة على استخدام صندوق التأمين الطبي” الصادرة عن الهيئة الوطنية للتأمين الطبي حيز التنفيذ اعتبارًا من 1 أبريل، لتفصيل مزيد من “الخطوط الحمراء” لرقابة الصندوق.

لماذا يتم إصدار هذه التفاصيل؟ ما المحتويات التي تتضمنها؟ عقدت الهيئة الوطنية للتأمين الطبي في 31 مارس مؤتمرًا صحفيًا لتقديم شرح، ردًا على اهتمامات المجتمع.

رفع مستوى التدقيق والرقابة الدقيقة لصندوق التمويل

قال نائب مدير الهيئة الوطنية للتأمين الطبي هوانغ هوا بو: “خلال السنوات الخمس الماضية، قامت الجهات التابعة للتأمين الطبي على مستوى كل من المستويات باسترداد أموال التأمين الطبي بحوالي 1200 مليار يوان، وكانت نتائج أعمال الرقابة على الصندوق ملحوظة.” وفي الوقت نفسه، أدت إصلاحات طرائق سداد تكاليف التأمين الطبي، ودفع تطبيق نظام التأمين على الرعاية الطويلة الأجل، أيضًا إلى طرح تحديات رقابية جديدة، ولا يزال يتعين حل المشكلات والصعوبات التي تواجهها الممارسات التنفيذية للرقابة على صندوق التأمين الطبي.

التفاصيل التي يُنتظر تطبيقها هذه المرة تتألف من 5 فصول و46 مادة، وتضع أحكامًا تفصيلية من جوانب مثل استخدام الصندوق، والإشراف والرقابة، والمسؤولية القانونية. وهي تتمثل في تحسين إضافي لـ “لوائح الإشراف والرقابة على استخدام صندوق التأمين الطبي”، وتوفر أساسًا قانونيًا أكثر قابلية للتطبيق لرقابة الصندوق.

على سبيل المثال، وبالنسبة لنقاط الصعوبة الرقابية التي تظهر في إصلاح طرائق سداد التأمين الطبي مثل “التركيب والتعبئة المبالغ فيها” و”تقسيم الاستشفاء” و”تحويل التكاليف”، تحدد التفاصيل بوضوح طريقة تحديد الخسارة التي تلحق بالصندوق، وتحديد نقطة زمن تحقق خسارة الصندوق، وطريقة احتساب خسارة الصندوق.

تشمل رقابة صندوق التأمين الطبي عدة مراحل مثل معالجة الاتفاقيات والعقوبات الإدارية والملاحقة الجنائية. قال هوانغ هوا بو إنه فيما يتعلق بمشكلات “العُقَد” مثل تداخل المسؤوليات وعدم سلاسة الترابط، تحدد التفاصيل الحدود الصريحة للسلطات والمسؤوليات وإجراءات الربط، بما يعزز كفاءة رقابة صندوق التأمين الطبي ومستوى تطبيق القانون.

من حيث العقوبات، تلتزم التفاصيل بمبدأ التوازن بين التشديد واللين، وتمنع تطبيق “عقوبة واحدة على الجميع”. وقد حددت معايير تطبيق عدم فرض عقوبة، وطرائق التعامل مع الحالات التي تقع فيها المخالفة لأول مرة مع “معاملة حذرة”. إذ يمكن عدم فرض عقوبة إدارية في حال كانت المخالفة للمرة الأولى وكان أثر الضرر الناتج عنها خفيفًا وتم التصحيح في الوقت المناسب.

التركيز على ضرب فئتين رئيسيتين من سلوكيات الاحتيال في التأمين الطبي

قال قوه رونغ، مدير قسم الإشراف والرقابة على صندوق الهيئة الوطنية للتأمين الطبي: “في هذه المرة، تركز التفاصيل على ضرب مشاكل الاحتيال في التأمين الطبي التي تتم عبر وسائل مثل ‘نقل شخص بسيارة إلى آخر بالسيارة، وإيصال ذهابًا وإيابًا’ و’تخفيضات في التكاليف’ و’الهدايا عند شراء الأدوية مثل الأرز والدقيق والزيت’، إضافةً إلى قضايا الاتجار في الأدوية وبيع وشراء ‘الأدوية المرتجعة’ بشكل غير قانوني.”

وتوضح التفاصيل أنه يمكن اعتبار ما يلي احتيالًا في التأمين الطبي: قيام المؤسسات الطبية والصيدلية المحددة، عبر أساليب مثل الإقناع أو الدعاية الكاذبة أو تخفيضات غير مطابقة للوائح في التكاليف أو تقديم ممتلكات أو خدمات إضافية، بإغراء أو توجيه الآخرين لتسجيل الاسم بشكل انتحال أو لتلقي العلاج أو شراء الأدوية بشكل وهمي/مزيف.

وبالنسبة للمشتركين المؤمَّن عليهم، إذا كان يعلم مسبقًا أن الطرف الآخر ينفذ سلوكيات احتيال في التأمين الطبي، ومع ذلك يشارك في الأنشطة التي ينظمها ذلك الطرف وتتعلق باستخدام صندوق التأمين الطبي، ويتلقى هدايا أو تخفيضات في التكاليف أو خدمات إضافية، فيمكن معاقبته وفقًا لكونه احتيالًا في التأمين الطبي.

وبشأن الفوضى المتعلقة بـ “الأدوية المرتجعة”، وضعت التفاصيل تعريفًا واضحًا، على سبيل المثال: إذا قام الأفراد المشاركون في التأمين بإعادة بيع الأدوية التي تم دفع تكلفتها من صندوق التأمين الطبي، أو مواد الاستهلاك الطبية، أو مشاريع الخدمات الطبية، فيمكن اعتبار ذلك سلوكًا يتمثل في بيع الأدوية.

كيف يتم تحديد هوية تجار المخدرات/الأدوية الذين يتاجرون بـ “الأدوية المرتجعة” وغيرهم من المهنيين الذين يرتكبون احتيالًا في التأمين الطبي؟ قال قوه رونغ إنه يمكن اعتبار من يقوم بشراء وبيع أدوية التأمين الطبي الأساسية على المدى الطويل أو عدة مرات تجاه أطراف تجارية غير محددة بهدف احتيال في التأمين الطبي.

قال: “إذا كان مشترك مؤمَّن عليه يحمل في الوقت ذاته أكثر من عشرة قسائم/إيصالات للتأمين الطبي لزيارة مؤسسة طبية وصيدلية محددة وطلب صرف الدواء، وحتى بعد أن يكتشف موظفو المؤسسة الطبية والصيدلية المحددة وجود حالات غير طبيعية بشكل واضح، لم يقم هؤلاء بمراجعة معلومات الهوية أو عملوا كـ’شريك/مُعين’، فيمكن أيضًا اعتبار ذلك احتيالًا في التأمين الطبي.” وأضاف أن “أكواد التتبع للأدوية” يمكن أن تُستخدم كاستناد في جمع الأدلة والتحقق أثناء إنفاذ القانون من قبل سلطات التأمين الطبي.

بالإضافة إلى ذلك، تقوم التفاصيل أيضًا بتفصيل وتوضيح الحالات الشائعة المتعلقة بالاستخدام غير المشروع وغير المطابق للوائح لصندوق التأمين الطبي من قِبل الأفراد، بما في ذلك: الاستفادة المتكررة من المنافع، والاستفادة من منافع التأمين الطبي لشخص آخر، وتأجير قسائم/إيصالات التأمين الطبي الخاصة به بشكل غير قانوني لتحقيق مكاسب، والاحتيال عبر اختلاق الوقائع للحصول على أنواع مختلفة من منافع التأمين الطبي، وغيرها.

(المصدر: صحيفة تشاينا سيكيوريتيز نيوز)