تسوية مطالبات تأمين الأمراض الخطيرة بقيمة 500,000 تثير الجدل: كيف يتم تحديد "الإبلاغ الصادق"؟

（المصدر: صحيفة جيتشي كانغكانغ）

منذ بضع سنوات، قمتُ بالاكتتاب في وثيقة تأمين ضد الأمراض الخطيرة بمبلغ 500 ألف يوان. وبعد عدة سنوات، جرى بشكل غير مواتٍ تشخيصي بوجود ورم خبيث. لكن شركة التأمين رفضت التعويض بحجة أنه لم يتم إبلاغها عند الاكتتاب بتاريخ عائلي للورم—وهي قضية استئناف لنزاع بشأن عقد التأمين الصحي، تم مؤخراً عرضها علناً في جلسة محاكمة في محكمة بكين المالية.

وهذا ليس حالة فردية. ووفقاً لإحصاءات غير كاملة، فإن ما يقرب من 70% من قضايا التأمين على الأشخاص تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإقرار الصادق من جانب حامل وثيقة التأمين عند الاكتتاب. كيف يتم تحديد نطاق قيام حامل الوثيقة بواجب الإقرار الصادق؟ هل الورم مرض يمكن توريثه من أحد الوالدين؟ إن نظر هذه القضية يحاول إيجاد إجابة للمأزق الذي يواجه الصناعة التأمينية والمستهلكين معاً.

هل سيتم التعويض أم لا؟ آراء الطرفين متعارضة

في أغسطس 2022، اكتتبت السيدة هوانغ لدى شركة تأمين ما على تأمين الأمراض الخطيرة، على أن يكون مبلغ التأمين 500 ألف يوان، مع إعفاء أقساط التأمين اللاحقة بعد تشخيص المرض الخطير. في يناير 2025، تم تشخيص السيدة هوانغ بسرطان رئة من نوع غدة لُعابية. تقدمت السيدة هوانغ بطلب المطالبة للتعويض لدى شركة التأمين، لكن تم رفض الطلب. بعد ذلك، رفعت السيدة هوانغ دعوى ضد شركة التأمين لدى محكمة تشاو يانغ في بكين.

دفعت شركة التأمين بأن السيدة هوانغ قد أخفت عمداً عند الاكتتاب تاريخ ورم عائلي وراثي—فوالدتها كانت مصابة بسرطان الثدي وسرطان المبيض، وجدتها من جهة الأم كانت مصابة بسرطان الرئة. وكانت السيدة هوانغ تعرف أن لديها مخاطر وراثية كبيرة مرتبطة بعائلة الأورام، لكنها لم تُفصح بصدق عند الاكتتاب، وكان لديها من الناحية الذاتية قصد، ولذلك فهي لا توافق على جميع طلبات السيدة هوانغ القضائية.

بينما تقول السيدة هوانغ، بحسب ما تتذكره، إنه عند الاكتتاب كانت قد أخبرت موظف مبيعات التأمين بأن أفراد عائلتها مصابون بأورام، لكن ذلك الموظف لم يقم بطرح أسئلة تفصيلية إضافية، ولم يرفض استمرارها في الاكتتاب في المنتج ذي الصلة بالقضية. وبمساعدة ذلك الموظف، أكملت السيدة هوانغ عملية الاكتتاب الإلكترونية عبر الإنترنت.

أيد حكم محكمة الدرجة الأولى طلبات السيدة هوانغ القضائية، ونصّ وفقاً للقانون على أن تدفع شركة التأمين مبلغ التأمين وقدره 500 ألف يوان، وأن تقوم برد الأقساط مع إعفاء السيدة هوانغ من الأقساط اللاحقة، وأن يظل عقد التأمين ساري المفعول. لم تقتنع شركة التأمين بحكم الدرجة الأولى، فاستأنفته لدى محكمة بكين المالية.

“هل تم الإقرار بصدق؟” بات محور النزاع

في 13 مارس، نظرت محكمة بكين المالية في هذه القضية في جلسة محاكمة علنية ضمن جولات التقاضي في شارع المالية (فينانغ جي). أفاد المراسل في موقع الجلسة بأن “ما إذا كان المستأنَف ضده قد انتهك واجب الإقرار الصادق من جانب حامل وثيقة التأمين” أصبح بؤرة الخلاف في هذه القضية.

يشير واجب الإقرار الصادق من جانب حامل وثيقة التأمين إلى أنه عند إبرام عقد التأمين، يتحمل حامل وثيقة التأمين مسؤولية الإقرار للجهة المؤمن عليها، بصدق، بالمعلومات الجوهرية المتعلقة بالمؤمَّن عليه أو موضوع التأمين، بهدف تمكين شركة التأمين من الحكم بدقة فيما إذا كان ينبغي قبول التأمين وبأي معدلات أقساط سيتم القبول.

قال قاضي القضية الرئيسي، هاؤ دي، نائب رئيس قسم التسجيل في محكمة بكين المالية، للمراسل: إن قانون التأمين في الصين يطبق مبدأ “الإخبار بناءً على الاستفسار”، وبعبارة شائعة يعني ذلك: “شركة التأمين تسأل ما الذي يجب معرفته، وحامل الوثيقة يجيب ما تسأل عنه”. يجب على شركة التأمين إجراء استفسار واضح وفعّال، وأن يكون نطاق محتوى الاستفسار معقولاً وواضحاً ومحدداً.

“أما في هذه القضية، فالمحتوى الذي سأل عنه المستأنِف في نموذج الاكتتاب الإلكتروني التأميني الفردي يتناول ما إذا كان المؤمَّن عليه يعاني حالياً أو كان قد عانى من أمراض وراثية، ولم يتم سؤاله عن تفاصيل تتعلق بالتاريخ العائلي للورم. كذلك، لا تتضمن أي صياغة في تعريف الأمراض الوراثية ضمن عقد التأمين أي ذكر للتاريخ العائلي للورم. إضافة إلى ذلك، سواء من زاوية الاختصاص الطبي أو من زاوية إدراك المستهلك العادي لمنتجات مالية، لا يمكن اعتبار ‘التاريخ العائلي للورم’ أنه ‘مرض وراثي’.” قال هاؤ دي.

علاوة على ذلك، فإن فعالية محتوى وطريقة سؤال “التاريخ العائلي للورم” هي أيضاً إحدى بؤر الخلاف في هذه القضية. أفاد المراسل بأنه عند الاكتتاب كانت السيدة هوانغ قد تواصلت مع موظف مبيعات كان وسيطاً تأمينياً، وليس وكيل شركة تأمين ما.

ووفقاً للتنظيمات ذات الصلة الصادرة عن “إجراءات إدارة سلوك مبيعات التأمين”، فإن وسيط التأمين يُعد أيضاً من العاملين في مجال مبيعات التأمين. قال هاؤ دي إنه من ناحية، لا يمكن للمعلومات التي يطرحها وسيط التأمين على حامل وثيقة التأمين أن تُساوى مباشرةً بأسئلة شركة التأمين. ومن ناحية أخرى، إذا كانت شركة تأمين ما قد أجازت ذلك، بحيث يكون بيعها من خلال موظفيها المخولين، فإن الأثر القانوني لوفاء السيدة هوانغ بواجب الإقرار يُفترض أيضاً أن يُنسب إلى شركة تأمين ما. كانت السيدة هوانغ قد أقرّت لوسيط المبيعات بأنها قد تكون لدى أقاربها أورام، لكن وسيط المبيعات لم يطرح مزيداً من الأسئلة التفصيلية، ولم يرفض استمرارها في الاكتتاب في المنتج محل النزاع. لذلك، وبحسب الأدلة الموجودة في الملف، لا يمكن إثبات أن السيدة هوانغ قد خالفت واجب الإقرار الصادق.

في النهاية، أعلنت محكمة بكين المالية حكمها فوراً في الجلسة، برفض الاستئناف وتأييد الحكم الصادر من محكمة الدرجة الأولى.

قال هاؤ دي إن السيدة هوانغ لم تُخفِ عند الاكتتاب حالة إصابة والدتها بالمرض، وإن تشددها في طلب أن يقوم المستهلك بإبلاغ محتوى يتجاوز بنود الاستفسار الواردة في العقد لا ينبغي أن يُفسر على أنه يعني أن شركة التأمين قد التزمت بمبدأ حسن النية الأقصى. كما أن هذا لا يفضي إلى حماية حقوق المستهلكين في المجال المالي، ولا يساهم في التطور المستدام لصناعة التأمين الصحي.

اقتراح من القاضي: ينبغي أن تكون أسئلة شركة التأمين واضحة “بلا لبس”

في الواقع، هذه القضية ليست حالة فردية. اعترفت السيدة هوانغ بأنها لم تتوقع أن يكون مسار مطالبتها بالتعويض بهذه التعقيدات. “بحثتُ على الإنترنت، ووجدت أن هناك حالات كثيرة مشابهة لحالتي”.

قال هاؤ دي بصراحة إن التوغل العميق لتقنيات الإنترنت في صناعة التأمين ودفعها بقوة قد أحدثا صدمات وتغييرات عميقة في جميع حلقات التأمين التقليدية مثل الاكتتاب وفحص القبول والتعويض، كما جعلا عملية وفاء حامل وثيقة التأمين بواجب الإقرار الصادق وتحديده أكثر تعقيداً. وقالت إنه وفقاً للإحصاءات، فإن ما يقرب من 70% من قضايا التأمين على الأشخاص تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإقرار الصادق من جانب حامل وثيقة التأمين، وأن نتيجة التحديد تؤثر بشكل يبعث على القلق وعلى نحو يقلب الحسابات بالنسبة لشركة التأمين وللمؤمَّن عليه.

بالنسبة لشركة التأمين، يرى هاؤ دي أنه في نموذج “الإخبار بناءً على الاستفسار” المطبق في الصين، ينبغي أن يكون نطاق أسئلة شركة التأمين حول الاكتتاب معقولاً وواضحاً ومحدداً. وعندما تظهر مصطلحات مهنية، يجب على شركة التأمين أن تقوم بالتنبيه والشرح، ولا يجوز إساءة استخدام حق الاستفسار لتوسيع نطاق الأسئلة تعسفاً أو إعداد ألفاظ تحمل تبايناً أو لبساً.

“بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تكون صياغة البنود واضحة ومحددة، وبخاصة فيما يتعلق ببنود الإعفاء من المسؤولية، إذ يجب تنفيذ واجب التنبيه والشرح بشكل كافٍ وواضح. وهذا—إلى جانب واجب الإقرار الصادق—هو سبب شائع نسبياً لنشوء الخلافات في قضايا مطالبة التأمين بالتعويض”، قالت هاؤ دي.

كما قدم هاؤ دي توصيات صادقة لحاملي وثائق التأمين. وقالت إنه قبل الاكتتاب، يجب على حامل وثيقة التأمين أن يكون لديه فهم واضح لتاريخه السابق أو تاريخ الآخرين من المؤمَّن عليهم، وأن يقرأ بعناية البنود المذكورة في استمارة تنبيه الاكتتاب الخاصة بالإقرار الصحي وما يتم استفساره فيها. “إذا كنت تعتقد أن لديك بعض الأعراض، وقد تكون مرتبطة ببنود معينة، فمن الأفضل أن توضح وتستفسر بالتحديد ما إذا كان ينبغي الإقرار بها”. كما حذرت حامل وثيقة التأمين بشكل خاص من أنه يجب عليه الإقرار الصادق، وإلا فقد يؤدي ذلك إلى تكبد تكاليف وتحمّل تبعات أكبر بسبب نزاعات لاحقة في المستقبل.

（للمتدرب شو يوفان أيضاً إسهام في إعداد هذا المقال）

كمّ هائل من المعلومات وتفسير دقيق، متاح عبر تطبيق Sina Finance