إعلان حالة تعديل خطة الدفع حسب نوع المرض 3.0، ما هو تأثير ذلك على صناعة الأدوية؟

كل يوم اقتصادي مراسل | Zhang Hong    كل يوم اقتصادي محرر | Zhang Yiming

في 20 مارس، أعلنت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي عن التعديلات على خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، مع تعديل وتحسين النسخة 1.0 التي أُصدرت في 2020. في أغسطس 2025، وضعت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض في الضمان الصحي”، مع تحديد أن خطة تقسيم الأمراض تتغير بشكل رئيسي كل عامين.

لاحظ مراسل “الاقتصاد اليومي” (المشار إليه فيما بعد بـ"مراسل كل يوم") أن هذا التعديل شمل دمج أو تقسيم بعض الأمراض، مع مراعاة تطور الطب واحتياجات تطبيق التقنيات الجديدة. ولتلبية انتشار العمليات الجراحية المدعومة بالروبوت في جراحة العظام، أُضيف رمز خاص لـ"17.4100 عمليات مفتوحة بمساعدة الروبوت"، وُضع تركيز خاص على الأمراض التي تتركز فيها الحاجة السريرية مثل “M17 أمراض الركبة”، “S32 كسور الفقرات القطنية والحوض”، و"S72.0 كسور عنق عظم الفخذ"، مع إنشاء مجموعات مخصصة لها.

وفقًا لأحدث أخبار الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، من المتوقع إصدار النسخة 3.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض في يوليو من هذا العام، مع خطة للتنفيذ الرسمي في يناير 2027.

ما تأثير ذلك على الصناعة؟

ما هي التعديلات التي تستحق الانتباه؟ وما هو تأثير هذا التعديل على صناعة الأدوية والطب؟

قالت الخبيرة المخضرمة في التأمين الصحي، Tian Haoling، في مقابلة مع مراسل “الاقتصاد اليومي”، إن المنطق الأساسي وراء تعديل 3.0 لتقسيم الأمراض لم يتغير، حيث يهدف إلى تفصيل تقسيم الأمراض بشكل أدق (مثل نوع المرض، طريقة العلاج، وشدة الحالة)، مع مراعاة مصالح جميع الأطراف المعنية بالدفع من قبل التأمين الصحي، لتحقيق أقصى استفادة من الصندوق. وتعد دورة التعديل كل عامين، مع تحديث نسخ التقسيم، وسيلة لتعزيز تنفيذ السياسات بسرعة، مع تحقيق تقييم دقيق ومتغير لقيمة التقنيات الطبية.

وأشارت إلى أن هناك عدة اتجاهات مهمة في تعديل تقسيم الأمراض.

أولًا، تقسيم العمليات الجراحية بشكل دقيق، مما يدفع الابتكار في المواد عالية القيمة وتقنيات الجراحة.

سيتم تقسيم العمليات الثنائية/المشتركة (مثل استبدال الركبة الثنائي، واستئصال الكبد والبنكرياس معًا) بشكل منفصل، لتجنب دمج الحالات ذات استهلاك الموارد العالي مع الحالات العادية. هذا يعني أن شركات المواد عالية القيمة تحتاج إلى تطوير منتجات أكثر توافقًا مع سيناريوهات العمليات المعقدة، مثل الأطراف الصناعية المخصصة لاستبدال المفاصل الثنائية؛ والمستشفيات ستختار المواد ذات القيمة مقابل السعر بشكل أكثر انتقائية، مما يدفع الصناعة من “منافسة السعر” إلى “منافسة القيمة”. كما أن قيمة التقنيات المتقدمة مثل الروبوتات الجراحية ستُعترف بها بشكل أدق، مما يمنح الشركات ذات الصلة فرصة أكبر للسوق.

ثانيًا، دمج إدارة كامل مسار المرض في التقسيم، مع فرص جديدة للأدوية المبتكرة والأسواق الخارجية.

سيتم احتساب مسار كامل لعلاج الأورام الخبيثة، بما يشمل العلاج الإشعاعي، الكيميائي، العلاج الموجه، والعلاج المناعي، مما يوسع قيمة منتجات الأدوية المبتكرة من “الاستخدام أثناء الإقامة” إلى “إدارة كاملة للمسار المرضي”، مما يسهل الترويج للأدوية المضادة للأورام؛ ويمكن تقديم خدمات متكاملة من خلال صيدليات خارج المستشفى تلبي احتياجات المؤمن عليهم.

ثالثًا، تقسيم الأمراض حسب الفئات السكانية المختلفة مثل الأطفال، والأمراض المزمنة، وكبار السن، والأمراض النادرة، والأمراض الحادة، مع تفصيل وزن الأمراض، بالإضافة إلى تقسيم الحالات الحرجة والخطيرة بشكل أدق. هذا من شأنه أن يحفز نشاط البحث والتطوير لدى شركات الأدوية، مع التركيز بشكل أفضل على قيمة المنتجات.

استكشاف دمج DRG وDIP

قالت الرائدة في فريق توجيه تقنية DIP، Ying Yazhen، إن DIP هو اختصار لـ"الميزانية الإجمالية على أساس نقاط المنطقة" و"الدفع حسب قيمة الأمراض"، وهو طريقة لتسوية تكاليف المستشفيات المعتمدة على نظام نقاط المنطقة، ويستخدم البيانات الضخمة لبناء نظام إدارة دفع التأمين الصحي، ويشمل الميزانية الإجمالية، وتشكيل مجموعات الأمراض، ومعايير الدفع، وتسوية التكاليف، والرقابة والتقييم. يتميز بنظام نظري واستراتيجيات تجميع واضحة، وهو طريقة دفع أصلية ذات طابع صيني وميزات زمنية.

استنادًا إلى بيانات قوائم التسوية الحقيقية في السنوات الأخيرة، ستظل القواعد الأساسية “التشخيص الرئيسي + الإجراء الرئيسي (+ العمليات الجراحية ذات الصلة)” كما هي، مع تصنيف حوالي 80% من الأمراض تلقائيًا ضمن مجموعات وفقًا لهذه القاعدة. كما سيتم تحسين عملية التقسيم، مع التركيز على “الخشونة” أو “الدقة”، واستكشاف دمج DRG (تشكيل مجموعات التشخيص المرتبطة بالأمراض) وDIP، مع دراسة استبعاد القوائم، والتقسيم المسبق، وتحسين قواعد التقسيم، بما يشمل دمج أو تفصيل التشخيصات والإجراءات.

“الخشونة” تعني دمج الإجراءات والتشخيصات ذات الصلة، و"الدقة" تعني تفصيل بعض الحالات السريرية بناءً على التشخيصات الدقيقة أو خصائص الفرد، ويشمل ذلك أربعة جوانب: أولًا، دمج الإجراءات، أي دمج العمليات التي تتم في نفس فترة الإقامة وتطابق المعايير السريرية، أو التي تتطلب موارد مشابهة؛ ثانيًا، دمج التشخيصات ذات المسارات العلاجية المماثلة؛ ثالثًا، تفصيل التشخيصات التي تختلف بشكل كبير في استهلاك الموارد حسب الشدة؛ رابعًا، تقسيم حسب عوامل مساعدة، مثل العمر، أو المضاعفات، أو شدة الحالة، عندما لا يعكس التشخيص الرئيسي بشكل كامل استهلاك الموارد.

قالت Tian Haoling إن تطبيق نظام الدفع حسب الأمراض 3.0 سيدفع المؤسسات الصحية نحو التحول إلى إدارة أكثر كفاءة، من خلال إدارة مسارات سريرية دقيقة، وحساب تكاليف الأمراض، وتحسين جودة البيانات السريرية، وإعادة تشكيل نظام الأداء “الجودة أولوية، والتكلفة قابلة للسيطرة”. أما بالنسبة لشركات الأدوية، فسيتم التخلي عن “حرب الأسعار”، حيث يتعين على الأدوية المبتكرة إثبات قيمتها السريرية عبر البيانات الواقعية، وتحقيق دخول السوق من خلال التفاوض الديناميكي، والصفقات الخاصة، وقوائم التأمين؛ والأدوية التقليدية ستحتاج إلى التركيز على الأمراض ذات الأولوية، وتحسين منتجاتها بالتعاون مع السريرية. وفي النهاية، سيستفيد المرضى من شفافية التكاليف وتوازن الموارد، مع استدامة صندوق التأمين، وتحسين كفاءة الخدمات، وعودة الشركات الدوائية إلى جوهر الابتكار، مع تعظيم نقاط الربح المشتركة بين التأمين، والطب، والصيدلة، والمرضى.