تحقيق 95% فأكثر من حالات المستشفيات قصيرة الأجل بنظام الدفع حسب نوع المرض، مع اقتراب خطة التجميع 3.0، ما هي أولويات الإصلاح التالية؟

حقق أكثر من 95٪ من حالات الاستشفاء القصيرة الأجل الدفع حسب المرض في جميع المناطق، وسيتم إصدار نسخة 3.0 من خطة التجميع، فما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

في 16 مارس، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي تقريرًا إحصائيًا سريعًا لتطوير خدمات التأمين الصحي لعام 2025.

ويظهر التقرير أن خطة التجميع بنسخة 2.0 للدفع حسب المرض قد تم تنفيذها في جميع المناطق، وحقق النظام الوطني بشكل أساسي تغطية أكثر من 95٪ من حالات الاستشفاء القصيرة الأجل، وتغطية صندوق التأمين على الاستشفاء بنسبة تزيد عن 80٪.

بدأت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي في تنفيذ إصلاح نظام الدفع حسب المرض منذ عام 2019. وفي ديسمبر من العام الماضي، عقدت مؤتمر العمل الوطني للتأمين الصحي في بكين، وأكد على إصدار خطة التجميع بنسخة 3.0 للدفع حسب المرض في عام 2026.

قال الخبير المخضرم في التأمين الصحي، تيان هاولينغ، في مقابلة نصية مع صحيفة “الاقتصاد اليومي” في 16 مارس: “بعد تحقيق تغطية كاملة تقريبًا لنظام الدفع حسب المرض، دخل الإصلاح مرحلة متقدمة من ‘الأسس الهيكلية’ إلى ‘العمل الشامل’”.

تيان هاولينغ: الحاجة إلى تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق

بعد تحقيق تغطية كاملة تقريبًا لنظام الدفع حسب المرض، ما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

قال تيان هاولينغ لصحيفة “الاقتصاد اليومي”: “أعتقد أن المرحلة التالية ستتركز بشكل كامل على ‘تحسين الجودة والكفاءة’، مع التركيز على أربعة أبعاد.”

الأول، تعميق التعاون، وكسر الحواجز الإقليمية. بناءً على تنفيذ خطة التجميع بنسخة 2.0، سيكون التركيز التالي على تعزيز التعاون الإقليمي في سياسات الدفع وتفصيلها. خاصة فيما يتعلق بالعلاج في أماكن أخرى، يجب تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق، لتحقيق معاملة موحدة داخل المدينة، ودعم حركة الأفراد والتشخيص والتعامل على مستوى متعدد. النسخة 3.0 من خطة التجميع، التي أصبحت أكثر تفصيلًا، قيد الدراسة والتحليل العلمي.

الثاني، توسيع نطاق الاستخدام، ومعالجة نقاط الضعف في العيادات الخارجية. حالياً، يركز الإصلاح على حالات الاستشفاء القصيرة. في المستقبل، سيتم تسريع التوسع ليشمل العيادات الخارجية والرعاية طويلة الأمد، مع استكشاف الجمع بين الدفع حسب الشخص وإدارة الأمراض المزمنة، وربط التأمين على الرعاية الطويلة والجودة، لبناء نظام حماية شامل طوال مسار المرض ودورة الحياة.

الثالث، تمكين الذكاء الرقمي، وتحديث نماذج الرقابة. باستخدام البيانات الكبيرة وتقنيات الذكاء الاصطناعي، سيتم الانتقال من الاعتماد على البيانات التاريخية والتقديرات إلى المراقبة الذكية في الوقت الحقيقي والتوقعية. من خلال إنشاء آلية تعديل ديناميكية، يمكن الاستجابة بسرعة للأدوية والتقنيات الجديدة، وضمان توافق معايير الدفع مع التطورات السريرية.

الرابع، توجيه القيمة، وتحقيق الربح المشترك بين الثلاثة: الرعاية الصحية، والتأمين الصحي، والصناعات الدوائية. ستتحول الإصلاحات من كونها أدوات للسيطرة على التكاليف إلى توجيه “القيمة الطبية”. من خلال تحسين آليات الاستثناءات والدفع الاستثنائي، سيتم تحفيز المؤسسات الطبية على تحسين الجودة والسيطرة على التكاليف، وتحقيق الربح المشترك بين التأمين الصحي، والرعاية الطبية، والمرضى.

في العام الماضي، تم استرداد 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي عبر طرق الإبلاغ

من حيث عدد المشتركين، حتى نهاية عام 2025، بلغ عدد المشتركين في التأمين الصحي الأساسي 1,330,681,400 شخص، بزيادة قدرها 4.06 مليون عن العام السابق، ومعدل الاشتراك 95%. وبلغ عدد المشتركين في تأمين الموظفين 385,607,000 شخص، وفي تأمين السكان 942,120,800 شخص.

من حيث الإيرادات والنفقات، في عام 2025، بلغ إجمالي إيرادات صندوق التأمين الصحي الأساسي (بما في ذلك تأمين الولادة) 3,587.311 مليار يوان، وإجمالي النفقات 3,000.938 مليار يوان. بزيادة قدرها 106.316 مليون يوان و33.346 مليون يوان على التوالي عن العام السابق.

بلغت إيرادات صندوق التأمين الصحي للموظفين (بما في ذلك تأمين الولادة) 2,464.671 مليار يوان، منها 1,831.766 مليار يوان من صندوق التنسيق؛ وبلغت نفقات الصندوق 1,935.231 مليار يوان، منها 1,357.417 مليار يوان من صندوق التنسيق.

أما صندوق التأمين الصحي للسكان الحضر والريف، فبلغت إيراداته 1,122.640 مليار يوان، ونفقاته 1,065.707 مليار يوان.

وفيما يخص رقابة صندوق التأمين الصحي، في عام 2025، استرد النظام الوطني للتأمين الصحي 34.2 مليار يوان، منها 27.8 مليار يوان من خلال مراجعة وتدقيق العمليات، وتم التحقيق مع 1626 مؤسسة احتيالية، وتحويل 1678 منها إلى الجهات القضائية، و1.9万 إلى لجان الانضباط، و5.9万 إلى الإدارات الصحية والإدارية. كما تم التحقيق في 3776 قضية بالتعاون مع الشرطة، واعتقال 10357 مشتبهًا بهم. واستُعيدت خسائر صندوق التأمين الصحي بقيمة 3 مليارات يوان عبر نظام الرقابة الذكي.

وفي عام 2025، تم صرف مكافآت للإبلاغ عن المخالفات بقيمة 1.558 مليون يوان، واستُعيدت عبر الإبلاغ 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي.