خطة الدفع حسب نوع المرض 3.0 تم الإعلان عن تعديلاتها، ما تأثيرها على صناعة الأدوية؟

صحفي جريدة “يوميا الاقتصادية” | زانغ هونغ
محرر جريدة “يوميا الاقتصادية” | زانغ ييمينغ

في 20 مارس، أعلنت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي عن التعديلات في خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، مع تحسينات وتعديلات على النسخة 1.0 التي أُصدرت في 2020. وفي أغسطس 2025، وضعت الهيئة “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض في الضمان الصحي”، مؤكدة أن تقسيمات الأمراض ستُعدل بشكل أساسي كل عامين.

لاحظ مراسل “الأخبار الاقتصادية اليومية” (المشار إليه فيما بعد بـ"مراسل الجريدة") أن هذه التعديلات شملت دمج أو تقسيم بعض الأمراض، مع مراعاة تطور الطب وتطبيق التقنيات الجديدة. ولتلبية انتشار العمليات الجراحية باستخدام الروبوتات في جراحة العظام، أُضيف رمز خاص لـ"17.4100 عمليات الروبوت المفتوحة المساعدة"، وركزت التعديلات على الأمراض التي تتركز فيها الحاجة السريرية، مثل “M17 أمراض الركبة”، و"S32 كسور الفقرات والورك"، و"S72.0 كسور عنق الفخذ"، حيث أُنشئت مجموعات مخصصة لهذه الأمراض.

وفقًا لأحدث أخبار الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، من المتوقع إصدار النسخة 3.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض في يوليو من هذا العام، مع التنفيذ الرسمي المقرر في يناير 2027.

ما تأثيرات ذلك على الصناعة؟

ما هي التعديلات التي تستحق الانتباه؟ وما هو تأثيرها على صناعة الأدوية والطب؟

قالت الخبيرة المخضرمة في التأمين الصحي، تيان هاولينغ، في مقابلة مع مراسل الجريدة، إن المنطق الأساسي وراء تعديل خطة الدفع 3.0 للأمراض لم يتغير، مع تحسين دقة تقسيم الأمراض (مثل نوع المرض، طرق العلاج، وشدة الحالة)، بهدف تحقيق أقصى استفادة من جميع الأطراف المعنية في دفع التأمين الصحي، مما يعظم من كفاءة الصندوق. وتكرار التعديلات كل عامين، وتحديث النسخ، يسرع من تطبيق السياسات ويعكس القيمة الدقيقة للتقنيات الطبية الحديثة.

وأشارت إلى أن هناك عدة اتجاهات مهمة في تعديل تقسيم الأمراض.

أولًا، تقسيم العمليات الجراحية بشكل أكثر دقة، مما يدفع نحو ابتكار مواد عالية القيمة وتقنيات جراحية متطورة.

سيتم تقسيم العمليات الثنائية/المشتركة (مثل استبدال الركبة الثنائي، واستئصال الكبد والبنكرياس معًا) بشكل مستقل، لتجنب دمج الحالات ذات استهلاك الموارد العالي مع الحالات العادية. هذا يعني أن شركات المواد عالية القيمة ستحتاج إلى تطوير منتجات أكثر توافقًا مع العمليات المعقدة، مثل الأطراف الاصطناعية المخصصة لاستبدال المفاصل الثنائية؛ والمستشفيات ستختار المواد ذات القيمة مقابل السعر بشكل أكثر انتقائية، مما يدفع الصناعة من “منافسة السعر” إلى “منافسة القيمة”. كما ستُعترف بشكل أدق بقيمة التقنيات المتقدمة مثل الروبوتات الجراحية، مما يفتح أسواقًا أكبر للشركات ذات الصلة.

ثانيًا، دمج إدارة كامل مسار المرض في التقسيم، وفتح آفاق جديدة للأدوية المبتكرة والأسواق الخارجية.

سيتم تضمين جميع مراحل علاج الأورام الخبيثة، من العلاج الإشعاعي والكيميائي والعلاجات الموجهة والمناعة، في التقسيم، مما يوسع من قيمة منتجات الأدوية المبتكرة من “الاستخدام في المستشفى” إلى “إدارة كاملة لمسار المرض”، مما يسهل الترويج للأدوية المضادة للأورام؛ ويمكن تقديم خدمات من خلال صيدليات خارجية مخصصة، تلبي احتياجات المؤمن عليهم.

ثالثًا، تقسيم الأمراض حسب الفئات السكانية المختلفة مثل الأطفال، والمرضى المزمنين، وكبار السن، والأمراض النادرة، والحالات الحرجة، مع تفصيل وزن الأمراض، بالإضافة إلى تقسيم الحالات الحرجة والخطيرة بشكل أدق. هذا من شأنه أن يحفز البحث والتطوير في الشركات الدوائية، ويركز على قيمة المنتجات بشكل أفضل.

استكشاف دمج DRG وDIP

قالت الرائدة في فريق توجيه تقنية DIP، أنجي زهازين، إن DIP هو اختصار لميزانية النقاط الإقليمية على أساس إجمالي، والدفع حسب قيمة الأمراض، وهو طريقة لتسوية تكاليف المستشفيات المعتمدة من قبل التأمين الصحي. يعتمد على استغلال البيانات الضخمة لبناء نظام إدارة دفع التأمين الصحي، ويشمل ميزانية إجمالية إقليمية، وتشكيل مجموعات الأمراض، ومعايير الدفع، وتسوية التكاليف، والرقابة والتقييم، ويتميز بخصائص وميزات واضحة، وهو أسلوب دفع أصلي في الصين، يحمل طابعًا وطنيًا وخصوصية زمنية.

استندت التعديلات الأخيرة إلى بيانات حقيقية من قوائم التسوية في السنوات الأخيرة، مع الحفاظ على القاعدة الأساسية “التشخيص الرئيسي + الإجراء الرئيسي (+ العمليات الجراحية ذات الصلة)”، حيث ستُجمّع حوالي 80% من الأمراض تلقائيًا وفقًا لهذه القاعدة. كما تم تحسين عملية التقسيم، مع اتباع مبدأ “عند الحاجة، يكون التقسيم دقيقًا”، واستكشاف دمج أهداف DRG وDIP، مع دراسة استبعاد بعض الأمراض من تصنيفات DRG، وتبني طرق تقسيم مبكرة، وتحسين قواعد التقسيم، بما يشمل دمج أو تفصيل أو دعم التشخيص والإجراءات.

“عند الحاجة، يكون التقسيم بسيطًا”، يعني دمج الإجراءات والتشخيصات ذات الصلة في مجموعات؛ و"عند الحاجة، يكون التفصيل دقيقًا"، يعني أن بعض الحالات التي تختلف بشكل كبير في شدة الحالة أو استهلاك الموارد ستُقسم بشكل أدق، أو يُستخدم خصائص فردية كعوامل مساعدة في التقسيم، ويشمل ذلك أربعة جوانب: أولًا، دمج الإجراءات، أي دمج العمليات الجراحية التي تتم في نفس فترة الإقامة وتطابق المعايير السريرية، أو التي تستخدم طرق علاج مماثلة وتستهلك موارد متقاربة؛ ثانيًا، دمج التشخيصات، أي دمج التشخيصات ذات مسارات العمليات الجراحية المماثلة أو استهلاك الموارد المتشابهة؛ ثالثًا، تفصيل التشخيص، خاصة للأمراض التي تختلف في الشدة بشكل كبير، بهدف تحسين دقة التقسيم؛ رابعًا، التقسيم بناءً على عوامل مساعدة، حيث أن بعض الأمراض لا يمكن أن تعكس بشكل كامل استهلاك الموارد من خلال التشخيص الرئيسي، لذا يُستخدم تشخيصات أخرى أو عوامل مثل العمر، والاضطرابات المصاحبة، وشدة الحالة.

وأشار تيان هاولينغ إلى أن تطبيق خطة الدفع 3.0 للأمراض سيدفع المؤسسات الصحية نحو التحول إلى التشغيل الأمثل: من خلال إدارة مسارات سريرية دقيقة، وحساب تكاليف الأمراض، وتحسين جودة بيانات السجلات الطبية، لإعادة تشكيل نظام أداء يركز على الجودة والسيطرة على التكاليف. أما بالنسبة لشركات الأدوية، فسيتم التخلي عن “حرب الأسعار” بشكل كامل — حيث يتعين على الأدوية المبتكرة إثبات قيمتها السريرية باستخدام بيانات العالم الحقيقي، وتحقيق دخول السوق من خلال التفاوض الديناميكي، والصفقات الخاصة، وقوائم التأمين؛ والأدوية التقليدية ستحتاج إلى التركيز على الأمراض ذات الأولوية، والعمل مع المؤسسات السريرية لتحسين منتجاتها. وفي النهاية، سيستفيد المرضى من شفافية التكاليف الطبية وتوازن الموارد، وسيحقق صندوق التأمين الصحي استدامة، وترتقي خدمات المؤسسات الصحية، وتعود شركات الأدوية إلى جوهر الابتكار، مع تعظيم نقاط الربح المشتركة بين التأمين، والطب، والأدوية، والمرضى.