تحقيق 95% فأكثر من حالات المستشفيات قصيرة الأجل بنظام الدفع حسب نوع المرض، مع اقتراب خطة التجميع 3.0، ما هي أولويات الإصلاح التالية؟

تم تحقيق تغطية تزيد عن 95٪ من حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى وفقًا لنظام الدفع حسب المرض! قريبا إصدار النسخة 3.0 من خطة التجميع، فما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

في 16 مارس، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي تقريرًا إحصائيًا سريعًا عن تطوير خدمات التأمين الصحي لعام 2025.

ويظهر التقرير أن بحلول نهاية عام 2025، تم تنفيذ خطة التجميع بنظام الدفع حسب المرض 2.0 في جميع المناطق، وحققت البلاد بشكل أساسي تغطية أكثر من 95٪ من حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى وفقًا لنظام الدفع حسب المرض، وتغطية أكثر من 80٪ من صندوق التأمين الصحي للمستشفيات وفقًا لنظام الدفع حسب المرض.

بدأت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي في تطبيق إصلاح نظام الدفع حسب المرض منذ عام 2019. وفي ديسمبر من العام الماضي، عقدت المؤتمر الوطني للعمل في مجال التأمين الصحي في بكين، وأكد على إصدار خطة التجميع بنظام الدفع حسب المرض 3.0 في عام 2026.

قال الخبير المخضرم في التأمين الصحي، تيان هاولينغ، في مقابلة نصية مع صحيفة “الاقتصاد اليومي” في 16 مارس، إن بعد تحقيق التغطية الشاملة لنظام الدفع حسب المرض، دخل الإصلاح مرحلة متقدمة من “الأسس والبنية” إلى “العمل الشامل”.

تيان هاولينغ: الحاجة إلى تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق بشكل أكبر

بعد تحقيق التغطية الشاملة لنظام الدفع حسب المرض، ما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

قال تيان هاولينغ لصحيفة “الاقتصاد اليومي”: “أعتقد أن المرحلة التالية ستتركز بشكل كامل على ‘تحسين الجودة والكفاءة’، مع التركيز على أربعة أبعاد.”

الأول، تعميق التعاون، وكسر الحواجز الإقليمية. بناءً على تنفيذ خطة التجميع 2.0، سيكون التركيز التالي على تعزيز التعاون الإقليمي في سياسات الدفع وتفصيلها. خاصة فيما يتعلق بالعلاج في أماكن غير محل الإقامة، يجب تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق بشكل أكبر لتحقيق “توحيد المعاملة” داخل المدينة، ودعم حركة الأفراد والتشخيص والتعامل على مستوى متعدد. النسخة 3.0 من خطة التجميع، التي أصبحت أكثر تفصيلًا، قيد الدراسة والتحليل العلمي.

الثاني، توسيع نطاق الاستخدام، ومعالجة نقاط الضعف في العيادات الخارجية. يركز الإصلاح الحالي على حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى. في المستقبل، سيتم تسريع التوسع ليشمل العيادات الخارجية والرعاية طويلة الأمد، مع استكشاف الجمع بين الدفع حسب الشخص وإدارة الأمراض المزمنة، وربط التأمين على الرعاية الطويلة بالخدمات وجودتها، لبناء نظام حماية شامل طوال مسار المرض ودورته.

الثالث، تمكين الذكاء الرقمي، وتحديث نماذج الرقابة. باستخدام البيانات الكبيرة وتقنيات الذكاء الاصطناعي، سيتم التحول من الاعتماد على البيانات التاريخية والتقديرات إلى المراقبة الذكية في الوقت الحقيقي والتوقعية. من خلال إنشاء آلية تعديل ديناميكية، يمكن الاستجابة بسرعة للأدوية والتقنيات الجديدة، وضمان توافق معايير الدفع مع التطور السريري.

الرابع، توجيه القيمة، وتحقيق الربح المشترك بين الثلاثة: الرعاية الصحية، والتأمين الصحي، والصناعات الدوائية. ستتحول الإصلاحات من كونها أدوات للسيطرة على التكاليف إلى توجيه “الرعاية ذات القيمة”. من خلال تحسين آليات الاستثناءات والدفع الاستثنائي، سيتم تحفيز المؤسسات الطبية على تحسين الجودة والسيطرة على التكاليف، وتحقيق الربح المشترك بين التأمين الصحي، والرعاية الصحية، والمرضى.

في العام الماضي، تم استرداد 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي عبر الإبلاغ

من حيث عدد المشتركين، بحلول نهاية عام 2025، بلغ عدد المشتركين في التأمين الصحي الأساسي 133,068,140 شخصًا، بزيادة قدرها 4,060,000 عن العام السابق، ومعدل الاشتراك 95%. وبلغ عدد المشتركين في تأمين الموظفين 38,856,070، وفي تأمين السكان 94,212,080.

من حيث الإيرادات والنفقات، في عام 2025، بلغ إجمالي إيرادات صندوق التأمين الصحي الأساسي (بما في ذلك تأمين الولادة) 35,873.11 مليار يوان، وإجمالي النفقات 30,009.38 مليار يوان، بزيادة قدرها 1,063.16 مليار و333.46 مليون يوان على التوالي عن العام السابق.

بلغت إيرادات صندوق التأمين الصحي للموظفين (بما في ذلك تأمين الولادة) 24,646.71 مليار يوان، منها 18,317.66 مليار يوان من صندوق التجميع؛ وبلغت نفقاته 19,352.31 مليار يوان، منها 13,574.17 مليار يوان من صندوق التجميع.

أما صندوق التأمين الصحي للسكان الحضريين والريفين، فبلغت إيراداته 11,226.40 مليار يوان، ونفقاته 10,657.07 مليار يوان.

وفيما يخص الرقابة على صندوق التأمين، في عام 2025، استردت منظومة التأمين الصحي الوطنية 342 مليار يوان، منها 278 مليار يوان من خلال مراجعة وتدقيق المعاملات، وتم التحقيق مع 1626 مؤسسة احتيالية، وتحويل 1678 منها إلى الجهات القضائية، و1.9万 إلى لجان الانضباط، و5.9万 إلى الإدارات الصحية والإدارية. كما تم التحقيق في 3776 قضية احتيال بالتعاون مع الشرطة، واعتقال 10357 مشتبهًا به. واستُعيدت خسائر صندوق التأمين الصحي بقيمة 30 مليار يوان عبر نظام الرقابة الذكي.

وفي عام 2025، تم صرف مكافآت للإبلاغ عن المخالفات بقيمة 1.558 مليون يوان، واستُعيدت عبر الإبلاغ 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي.