وفاة أثناء الغطس في الخارج، شركة التأمين ترفض دفع 80 ألف يوان من تأمين الحوادث بحجة "الوفاة المفاجئة"، كيف ستحدد المحكمة ذلك؟

المؤمن عليه السيد ليون (اسم مستعار) اشترى تأمين سفر خارجي قبل السفر، ثم توفي للأسف خلال الرحلة. نظراً لعدم التوصل إلى تسوية مع شركة التأمين، قام أفراد عائلته (زوجته، ابنته ووالداه، وهم المستفيدون من عقد التأمين المعني) برفع دعوى قضائية ضد شركة التأمين، يطالبون فيها بدفع مبلغ 80 ألف يوان كتعويض عن الوفاة الناتجة عن حادث، بالإضافة إلى تكاليف إعادة الجثة ودفنها والتي تبلغ 49100 يوان، ضمن نطاق مطالبات التأمين. بعد المداولة، حكمت محكمة هيديان على شركة التأمين بدفع مبلغ 80 ألف يوان كتعويض عن الوفاة الناتجة عن حادث، بالإضافة إلى تكاليف إعادة الجثة ودفنها البالغة 49100 يوان.

ادعاء عائلة المؤمن عليه ليون يقول إن الأخير قام في يونيو 2023 بشراء تأمين سفر خارجي لنفسه، لمدة من 7 إلى 13 يوليو 2023، وكان وجهته مالديف، ماليه. ينص البوليصة على أن مبلغ تعويض الوفاة الناتجة عن حادث هو 80 ألف يوان، و10 آلاف يوان في حالة الوفاة بسبب مرض حاد، كما تتضمن خدمة إعادة الجثة (بحد أقصى 2.5 مليون يوان، بما في ذلك 20 ألف يوان لدفن الجثة). عرفت عقد التأمين مصطلحي “الإصابة الناتجة عن حادث” و"الوفاة بسبب مرض حاد".

في 11 يوليو 2023، توفي السيد ليون أثناء سباحته في منتجع مالديف بشكل غير متوقع. أظهر تقرير الشرطة المحلية أن سبب الوفاة هو “توقف القلب والتنفس”، وبدون إصابات واضحة على الجسم. سجلت شهادة الوفاة الصادرة عن السلطات المالديفية أن السبب المباشر هو “توقف القلب والتنفس المفاجئ”. بعد الحادث، قامت شركة التأمين بترتيبات لإعادة الجثة ودفنها، وصدرت الجهات المعنية فواتير بالتكاليف.

فيما يخص مطالبات التأمين، نشأت نزاعات بين عائلة ليون (زوجته، ابنته ووالداه) وشركة التأمين. تدعي العائلة أن وفاة ليون كانت نتيجة غرق، وقدمت لقطات فيديو وشهادات خبراء طبيين وأبحاث علمية لدعم أن سبب الوفاة يتوافق مع خصائص الغرق، وتطالب بأن تدفع شركة التأمين مبلغ 80 ألف يوان كتعويض عن الإصابة الناتجة عن حادث، بالإضافة إلى تكاليف إعادة الجثة البالغة 49100 يوان.

تدعي شركة التأمين أن سبب الوفاة “توقف القلب والتنفس” وعدم وجود إصابات واضحة، لا يتوافق مع تعريف “الإصابة الناتجة عن حادث” في عقد التأمين. كما أن شركة التقييم التي كلفتها الشركة أصدرت تقريراً يفيد أن ظروف مكان الحادث (مياه ضحلة، وجود حماية، حالة جيدة للمؤمن عليه، مدة قصيرة للحادث، وشهادة الوفاة الرسمية) تشير إلى أن سبب الوفاة هو “مرض حاد مفاجئ” (مثل الموت المفاجئ)، وليس إصابة خارجية. بناءً عليه، وافقت على دفع 10 آلاف يوان كتعويض عن الوفاة بسبب مرض حاد، ورفضت دفع تعويض عن الإصابة الناتجة عن حادث، معتبرة أن خدمة إعادة الجثة تعتمد على وجود حادث، ورفضت مسؤوليتها عن المطالبات المتعلقة بذلك. وأبلغت العائلة بقرارها عبر رسالة نصية.

بعد المداولة، رأت المحكمة أن النقطة الأساسية في القضية هي ما إذا كانت وفاة السيد ليون تعتبر حادثة وفاة غير متوقعة. وفقاً لشروط التأمين، “الإصابة الناتجة عن حادث” تعني حدثاً خارجياً، مفاجئاً، غير مقصود، وغير مرتبط بمرض، يسبب ضرراً للجسم بشكل مباشر ومستقل. وبمراجعة الأدلة، تبين أن حالة ليون قبل الحادث كانت جيدة، ولم يكن يعاني من أمراض ذات صلة. وفاته أثناء الغوص في المياه المالحة كانت مفاجئة وخارجية، وتتماشى مع عناصر “الإصابة الناتجة عن حادث” من حيث أنها غير مقصودة، مفاجئة، وخارجية.

أما بالنسبة لسبب الوفاة وما إذا كان يتضمن عنصر “غير مرضي”، فشركة التأمين تدعي أن الوفاة كانت بسبب مرض حاد (موت مفاجئ)، لكنها لم تقدم أدلة فعالة تثبت أن ليون كان يعاني من مرض حاد معين أدى مباشرة إلى وفاته. تقارير مالديف وشهادة الوفاة تشير فقط إلى حالة توقف القلب والتنفس، وليست أسباباً مرضية محددة. الموت المفاجئ قد يكون ناتجاً عن أمراض كامنة أو عن عوامل غير مرضية، ولا يمكن اعتباره مباشرة وفاة بسبب مرض. الأدلة الحالية لا تظهر أن ليون كان يعاني من مرض محتمل قد يسبب الوفاة.

وفيما يخص عبء الإثبات، فإن عائلة ليون قدمت أدلة أولية على وقوع حادث غرق وعدم وجود سجل مرضي سابق، مما يضع عبء إثبات أن الوفاة كانت بسبب مرض على شركة التأمين. لكن، منذ وقوع الحادث وحتى حرق الجثة، لم تقدم الشركة أدلة على طلبها إجراء تشريح لتحديد سبب الوفاة. وبما أن هناك نزاعاً حول سبب الوفاة، وأن العائلة قدمت أدلة أولية، فإن على شركة التأمين أن تثبت أن الوفاة كانت بسبب مرض، وإذا لم تقدم أدلة، فإنها تتحمل مسؤولية عدم الإثبات. وبناءً عليه، يجب اعتبار وفاة ليون حادثة غير متوقعة، تتوافق مع شروط التأمين.

وفي النهاية، حكمت المحكمة بدفع شركة التأمين للمستفيدين مبلغ 80 ألف يوان كتعويض عن الوفاة، بالإضافة إلى تكاليف إعادة الجثة ودفنها البالغة 49100 يوان. بعد صدور الحكم، استأنفت شركة التأمين، وأيدت محكمة الاستئناف الحكم الأصلي، وهو الآن نهائي ونافذ.

قول القاضي:

هذه القضية نموذجية لنزاع على عقد تأمين على الحياة، ويتركز جوهرها في تحديد معنى “الإصابة الناتجة عن حادث” بدقة، وتوزيع عبء الإثبات بشكل عادل عندما تكون الوقائع غير واضحة.

أولاً، يجب تفسير وتطبيق شروط عقد التأمين بشكل صارم. تتعلق القضية بمتطلبات قانونية ل"الإصابة الناتجة عن حادث" — حدث خارجي، مفاجئ، غير مقصود، وغير مرتبط بمرض — ويجب تحليل كل عنصر على حدة وفقاً للوقائع. خاصة فيما يخص “غير مرضي”، حيث أن الموت المفاجئ لا يُعد سبباً مرضياً واضحاً، وقد يكون ناتجاً عن مرض أو عن عوامل خارجية، لذلك لا يجوز الاعتماد على استنتاج الموت المفاجئ فقط كدليل على مرض، ويجب التحقيق بشكل أعمق في أسباب الحادث وإثباتها.

ثانياً، يجب تطبيق مبدأ “من يدعي، فليحضر الدليل” ومرونة توزيع عبء الإثبات في الدعاوى المدنية. عائلة المستفيدين قدمت أدلة أولية على وقوع الحادث وحالة الصحة الأساسية للمؤمن عليه. وعند ادعاء شركة التأمين أن الوفاة كانت بسبب مرض، فإن عليها تقديم أدلة على ذلك. وإذا كان سبب الوفاة يمكن تحديده عبر التشريح أو تقنيات أخرى، ولم تطلب الشركة إجراء تشريح، ولم تقدم أدلة على وجود مرض معين، فإنها تتحمل مسؤولية عدم الإثبات، وهو ما يتفق مع مبادئ العدالة وفعالية التقاضي.

ثالثاً، يعكس هذا الحكم أهمية حماية حقوق المستهلكين (المستفيدين) بشكل عادل، ويحث شركات التأمين على أداء واجبات التحقيق والتدقيق بشكل جدي وحذر أثناء عمليات المطالبة. ويؤكد أن شركات التأمين لا يمكنها الاعتماد فقط على استنتاجات عامة مثل “موت مفاجئ” أو وصف الحالة بأنها غير مرضية، بل يجب أن تستند في قراراتها إلى أدلة قوية وتقييمات مهنية، بهدف تعزيز نزاهة وتنظيم سوق التأمين.