مُتَقَدِّم للتأمين من الجيل التسعيني يُصَاب بالسرطان ويتم رفض المطالبة، المحكمة: لم يتم الاستفسار بشكل فعال، المُتَقَدِّم غير مسؤول

بعد أن قامت السيدة Huang، من جيل التسعينات، بشراء تأمين ضد الأمراض الخطيرة وتأكيد إصابتها بورم خبيث، رفضت شركة التأمين دفع التعويض لأنها زعمت أنها لم تبلغ عن تاريخ عائلي للورم. رفعت السيدة Huang دعوى قضائية وفازت في المحكمة الابتدائية. استأنفت شركة التأمين الحكم إلى محكمة التمويل في بكين، التي قضت بعدم وجود إخطار واضح وفعال من قبل الشركة، وأن السيدة Huang لم تكن ملزمة بالإبلاغ، وأن العقد لا يزال ساريًا، وقررت في النهاية رفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي.

مؤخرًا، عقدت محكمة التمويل في بكين جلسة علنية لنظر قضية نزاع على عقد تأمين صحي في المرحلة الثانية، وأصدرت حكمها في ذات الجلسة.

وتوضح تفاصيل القضية أن السيدة Huang، في أغسطس 2022، اشترت من شركة تأمين تأمينًا ضد الأمراض الخطيرة بمبلغ 50 ألف يوان، ينص على إعفاء من الأقساط في حال التشخيص بالإصابة بمرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابتها بسرطان الرئة، وطلبت تعويضًا من شركة التأمين، التي رفضت الدفع، فرفعت القضية إلى محكمة تشاويانغ في بكين.

وفي المرحلة الابتدائية، دافعت شركة التأمين بأنها أخفت عمدًا أن والدتها كانت مصابة بسرطان الثدي والمبيض، وأن جدتها كانت مصابة بسرطان الرئة، وأنها كانت على علم بوجود خطر وراثي عالٍ، لكنها لم تبلغ عن ذلك، مما يدل على نية متعمدة، ولذلك رفضت الدفع.

حكمت المحكمة الابتدائية بأن على شركة التأمين دفع 50 ألف يوان للسيدة Huang، وإعفاءها من الأقساط اللاحقة، وإعادة مبلغ 6454 يوان، مع استمرار سريان عقد التأمين. لم تقبل شركة التأمين الحكم ورفعت استئنافًا إلى محكمة التمويل في بكين.

خلال المرحلة الثانية، ركزت هيئة المحكمة على مدى وضوح وفعالية استفسارات شركة التأمين حول “تاريخ العائلة الوراثي للورم”، وما إذا كان موظفو البيع يمثلون وكلاء أو وسطاء، وما إذا كانت السيدة Huang قد أخفت عن قصد، وما إذا كان رفض شركة التأمين للدفع وإلغاء العقد قانونيًا، وأجرت تحقيقات وأدلة من الطرفين.

رأت المحكمة أن الالتزام بالإبلاغ الصادق من قبل المؤمن عليه يقتصر على الأمور التي تسأل عنها شركة التأمين بشكل واضح. في هذه الحالة، لم تسأل شركة التأمين بشكل خاص عن تاريخ العائلة الوراثي للورم، ولم تتضمن تعريف “الأمراض الوراثية” في العقد الوراثة للعائلة، ومن منظور المعرفة الطبية والفهم العام للمستهلك، لا يمكن اعتبارهما متطابقين، لذلك لم تطرح شركة التأمين استفسارًا فعالًا حول تاريخ العائلة الوراثي للورم.

وفي الوقت نفسه، كانت السيدة Huang تتواصل مع وسيط تأمين، وأبلغته بصحة أقاربها المصابين بالسرطان، ولم يطلب الوسيط مزيدًا من المعلومات أو يرفض التأمين، لذلك لا يمكن اعتبار أنها أخفت عن قصد. بالإضافة إلى ذلك، مر أكثر من عامين على توقيع عقد التأمين، وتطبق عليه شروط عدم الدفع، ولم تصدر شركة التأمين إشعارًا رسميًا بإلغاء العقد، لذلك لا تملك حق إلغاء العقد.

وبناءً عليه، رأت محكمة التمويل في بكين أن الحكم الابتدائي كان صحيحًا من حيث الوقائع والقانون، وأصدرت حكمها النهائي برفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي.

قال القاضي الرئيسي في القضية، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة التمويل في بكين، السيد Hao Di: “تشير الإحصائيات إلى أن حوالي 70% من نزاعات التأمين على الحياة تتعلق بتحديد مدى التزام المؤمن عليه بالإبلاغ الصادق، وأن نتائج الأحكام تؤثر بشكل كبير على حقوق الطرفين.” وأضاف أن تكنولوجيا الإنترنت أصبحت جزءًا لا يتجزأ من صناعة التأمين، مما غير أنماط التقديم، والمراجعة، والمطالبات، وجعل التحقق من الالتزام بالإبلاغ أكثر تعقيدًا.

وأشار Hao Di إلى أن نظام التأمين في الصين يعتمد على “مبدأ الاستفسار والإبلاغ”، ويجب أن تكون أسئلة شركة التأمين معقولة وواضحة، مع توضيح المصطلحات الفنية، ويجب عدم توسيع نطاق الأسئلة بشكل عشوائي أو استخدام عبارات غامضة أو مبهمة. وإذا كانت الأسئلة عامة أو غير واضحة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك، وتقديم تفسيرات لصالح المؤمن عليه لتحقيق العدالة الجوهرية.

وأوضح Hao Di أن في هذه الحالة، شركة التأمين سألت فقط عن وجود أمراض وراثية، ولم تسأل عن تاريخ العائلة الوراثي للورم. ومن منظور المعرفة الطبية، لا يمكن اعتبار تاريخ العائلة الوراثي للورم مساويًا للأمراض الوراثية. كما أن السيدة Huang لم تخفِ معلومات عن إصابة أقاربها، وأن المطالبة بأن يكون المؤمن عليه مبادرًا بالإبلاغ عن محتوى لم يُسأل عنه بشكل واضح، لا يتفق مع مبدأ الأمانة القصوى، ولا يصون حقوق المستهلكين الماليين، كما أنه يضر بصحة صناعة التأمين الصحي على المدى الطويل.