تحقيق 95% فأكثر من حالات المستشفيات قصيرة الأجل بنظام الدفع حسب نوع المرض، مع اقتراب خطة التجميع 3.0، ما هي أولويات الإصلاح التالية؟

تم تحقيق تغطية تزيد عن 95٪ من حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى وفقًا لنظام الدفع حسب المرض! قريبا إصدار النسخة 3.0 من خطة التجميع، فما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

في 16 مارس، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي تقريرًا إحصائيًا سريعًا عن تطوير خدمات التأمين الصحي لعام 2025.

ويظهر التقرير أن بحلول نهاية عام 2025، تم تنفيذ خطة التجميع بنظام الدفع حسب المرض 2.0 في جميع المناطق، وحققت البلاد بشكل أساسي تغطية أكثر من 95٪ من حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى وفقًا لنظام الدفع حسب المرض، وتغطية أكثر من 80٪ من صندوق التأمين على المستشفيات وفقًا لنظام الدفع حسب المرض.

بدأت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي في تنفيذ إصلاح نظام الدفع حسب المرض منذ عام 2019. وفي ديسمبر من العام الماضي، عقدت المؤتمر الوطني للعمل في مجال التأمين الصحي في بكين، وأكد على إصدار خطة التجميع بنظام الدفع حسب المرض 3.0 في عام 2026.

قال الخبير المخضرم في التأمين الصحي، تيان هاولينغ، في مقابلة نصية مع صحيفة “الاقتصاد اليومي” في 16 مارس: “بعد تحقيق التغطية الشاملة لنظام الدفع حسب المرض، دخل الإصلاح مرحلة متقدمة من ‘الأسس الهيكلية’ إلى ‘العمل الشامل’ في المياه العميقة.”

تيان هاولينغ: الحاجة إلى تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق

بعد تحقيق التغطية الشاملة لنظام الدفع حسب المرض، ما هو التركيز الرئيسي للإصلاح التالي؟

قال تيان هاولينغ لصحيفة “الاقتصاد اليومي”: “أعتقد أن المرحلة التالية ستتركز بشكل كامل على ‘تحسين الجودة والكفاءة’، مع التركيز على أربعة أبعاد.”

الأول، تعميق التعاون، وكسر الحواجز الإقليمية. بناءً على تنفيذ خطة التجميع 2.0، سيكون التركيز التالي على تعزيز التعاون الإقليمي في سياسات الدفع وتفصيلها. خاصة فيما يتعلق بالعلاج في أماكن أخرى، يجب تقليل الفروق في معايير الدفع بين المناطق، وتحقيق معاملة موحدة، ودعم حركة الأفراد والتشخيص والتعامل على مستوى التصنيف. حاليًا، يتم تطوير نسخة أكثر تفصيلًا 3.0 من خطة التجميع، مع عمليات حساب وتقييم أكثر علمية.

الثاني، توسيع نطاق الاستخدام، ومعالجة نقاط الضعف في العيادات الخارجية. يركز الإصلاح حاليًا على حالات الدخول القصيرة إلى المستشفى، لكن المستقبل يتجه نحو التوسع في العيادات الخارجية والرعاية طويلة الأمد، مع استكشاف الجمع بين الدفع حسب الشخص وإدارة الأمراض المزمنة، وربط التأمين على الرعاية الطويلة الجودة، لبناء نظام حماية شامل طوال مسار المرض ودورته.

الثالث، تمكين الذكاء الرقمي، وتحديث نماذج الرقابة. باستخدام البيانات الكبيرة وتقنيات الذكاء الاصطناعي، يتم التحول من الاعتماد على البيانات التاريخية والتقديرات إلى المراقبة الذكية في الوقت الحقيقي والتوقعية. من خلال إنشاء آليات تعديل ديناميكية، يمكن الاستجابة بسرعة للأدوية والتقنيات الجديدة، وضمان توافق معايير الدفع مع التطورات السريرية.

الرابع، توجيه القيمة، وتحقيق الربح المشترك بين الثلاثة: الرعاية الصحية، والتأمين الصحي، والصناعات الدوائية. ستتحول الإصلاحات من كونها أدوات للسيطرة على التكاليف إلى توجيه “القيمة الطبية”. من خلال تحسين آليات الاستثناءات والدفع الاستثنائي، وتحفيز المؤسسات الطبية على تحسين الجودة والسيطرة على التكاليف، لتحقيق الربح المشترك بين التأمين الصحي، والرعاية الطبية، والمرضى.

في العام الماضي، تم استرداد 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي عبر الإبلاغ

من حيث عدد المشتركين، بحلول نهاية عام 2025، بلغ عدد المشتركين في التأمين الصحي الأساسي 133,068,140 شخصًا، بزيادة قدرها 4,060,000 عن العام السابق، ومعدل الاشتراك 95%. واشتراك التأمين الصحي للموظفين 38,856,070 شخصًا، وللسكان 94,212,080 شخصًا.

من حيث الإيرادات والنفقات، في عام 2025، بلغ إجمالي إيرادات صندوق التأمين الصحي الأساسي (بما في ذلك تأمين الولادة) 35,873.11 مليار يوان، وإجمالي النفقات 30,009.38 مليار يوان، بزيادة قدرها 1,063.16 مليار و333.46 مليار على التوالي عن العام السابق.

بلغ دخل صندوق التأمين الصحي للموظفين (بما في ذلك تأمين الولادة) 24,646.71 مليار يوان، منها 18,317.66 مليار يوان من صندوق التنسيق؛ وبلغت نفقاته 19,352.31 مليار يوان، منها 13,574.17 مليار يوان من صندوق التنسيق.

بلغ دخل صندوق التأمين الصحي للسكان الحضريين والريفين 11,226.40 مليار يوان، والنفقات 10,657.07 مليار يوان.

وفيما يتعلق بمراقبة صندوق التأمين الصحي، في عام 2025، استردت أنظمة التأمين الصحي الوطنية 342 مليار يوان، منها 278 مليار يوان من خلال مراجعة وتدقيق المعاملات، وتم التحقيق مع 1626 مؤسسة احتيال، وتحويل 1678 منها إلى الجهات القضائية، و1.9万 إلى لجان الانضباط، و5.9万 إلى الإدارات الصحية والإدارية. كما تم التحقيق في 3776 قضية بالتعاون مع الشرطة، واعتقال 10357 مشتبهًا بهم. واستُعيدت خسائر صندوق التأمين الصحي بقيمة 30 مليار يوان عبر نظام الرقابة الذكية.

وفي عام 2025، تم صرف مكافآت للإبلاغ عن المخالفات بقيمة 1.558 مليون يوان، واستُعيدت عبر الإبلاغ 2.74 مليار يوان من صندوق التأمين الصحي.