عدم الإفصاح عن تاريخ عائلي بالأورام أدى لرفض التأمين، قررت المحكمة: حصول حامل الوثيقة على تعويض بـ 50 واحد

تُشخصت بسرطان الرئة بعد ثلاث سنوات من التغطية التأمينية، لكن شركة التأمين رفضت الدفع بحجة “عدم إبلاغها بتاريخ العائلة الوراثي للأورام”؟ هذه هي المشكلة التي واجهتها السيدة هوانغ، من مواليد التسعينات، مؤخرًا أثناء تقديمها طلب تعويض عن مرض خطير.

وفقًا لمراسل تقرير اقتصاد القرن الواحد والعشرين، فإن النزاع على عقد التأمين الصحي هذا قد عُقد مؤخرًا أمام محكمة بكين المالية، وتمت جلسة علنية في نقطة المحاكمة الدائرية بمحكمة المالية في شارع التمويل. وأصدر القاضي حكمًا في الجلسة: أن شركة التأمين لم تطرح استفسارات واضحة وفعالة حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، وأن المشتري لا يخل بواجب الإبلاغ الصادق، وبهذا تم تأييد الحكم الابتدائي. ويجب على شركة التأمين دفع مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وإرجاع قسط التأمين الذي تم تحصيله وهو 6454 يوان، مع إعفاء من الأقساط المستقبلية.

هذه القضية لا تتعلق فقط بحقوق المستهلكين الشخصية، بل تتعلق أيضًا بمسألة جوهرية في قانون التأمين، وهي “واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن عليه”.

قال القاضي الرئيسي في القضية، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة بكين المالية، هاو دي، إن الإحصائيات تظهر أن حوالي 70% من نزاعات التأمين على الحياة تتعلق بتحديد مدى الالتزام بواجب الإبلاغ الصادق. ومع تداخل التكنولوجيا الرقمية بشكل عميق في صناعة التأمين، أصبحت عمليات التقديم، والتحقق، والمطالبة أكثر تعقيدًا، مما يفرض تحديات جديدة على تحديد هذا الواجب. وتهدف محكمة بكين المالية من خلال المحاكمات الدورية والأحكام النموذجية إلى توجيه شركات التأمين لتنظيم عملياتها في مجالات التقديم، والتحقق، والمطالبة، للمساهمة في تطوير صناعة التأمين بشكل مستدام وصحي.

نقطة الخلاف: هل يُعد تاريخ العائلة الوراثي للأورام “مرضًا وراثيًا”؟

نعود إلى أغسطس 2022، حين قدمت السيدة هوانغ، من مواليد التسعينات، طلب تأمين ضد الأمراض الخطيرة لشركة تأمين معينة، بمبلغ 50 ألف يوان، مع شرط أن يُعفى من الأقساط المستقبلية عند تشخيص مرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابتها بسرطان الرئة الغدي، وطلبت على الفور تعويضًا من شركة التأمين.

لكن شركة التأمين رفضت الدفع بحجة أن هوانغغ لم تُبلغ بشكل صادق عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” عند التقديم. وذكرت الشركة أن والدة هوانغ كانت مصابة بسرطان الثدي والمبيض، وأن جدتها كانت مصابة بسرطان الرئة، وأن هوانغ كانت على علم بمخاطر وراثية كبيرة، لكنها لم تُبلغ عند التقديم، مما يُعد تصرفًا متعمدًا.

أما هوانغ، فاعتبرت أنها أبلغت بشكل صادق عن حالات مرضية لعائلتها من خلال موظف المبيعات، وأن شركة التأمين لم تطرح استفسارًا واضحًا حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”. ونتيجة لذلك، رفعت القضية إلى المحكمة.

رأت المحكمة الابتدائية أن شركة التأمين لم تطرح استفسارات فعالة حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، وأن هوانغ لم تخل بواجب الإبلاغ الصادق، وأمرت شركة التأمين بدفع 50 ألف يوان، وإرجاع القسط المدفوع وهو 6454 يوان، وإعفاءها من الأقساط المستقبلية، مع استمرار صلاحية عقد التأمين. لم تقبل شركة التأمين الحكم، ورفعت استئنافًا أمام محكمة بكين المالية.

وفي الجلسة الثانية، ناقشت المحكمة أنماط الاستفسار، وركزت على نقطتين رئيسيتين: أولًا، هل يُعد سؤال شركة التأمين عن “الأمراض الوراثية” في نموذج التقديم مساويًا لاستفسارها عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”؛ ثانيًا، هل كان موظف المبيعات الذي تواصلت معه هوانغ وكيلًا للشركة أو وسيطًا، وهل قام بواجب الإبلاغ الصادق.

رأت محكمة بكين المالية أن، وفقًا لقانون التأمين وتفسيراته القضائية، فإن نطاق واجب الإبلاغ الصادق يقتصر على الأمور التي تطرحها شركة التأمين بشكل واضح. ففي حالة هذا العقد، كانت استفسارات شركة التأمين في نموذج التقديم الإلكتروني تتعلق بـ"هل يعاني المؤمن عليه حاليًا أو سابقًا من أمراض وراثية"، ولم تذكر “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” بشكل مباشر. كما أن تعريف “الأمراض الوراثية” في العقد لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة الوراثي للأورام. وأشارت المحكمة إلى أنه من الناحية الطبية أو من وجهة نظر المستهلك العادي، لا يمكن اعتبار “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” مساويًا لـ"الأمراض الوراثية"، وبالتالي لا يُعد استفسار شركة التأمين واضحًا وفعالًا في هذا الشأن.

وفيما يخص دور موظف المبيعات، تبين أن هوانغ تواصلت مع وسيط تأمين وليس مع وكيل شركة التأمين مباشرة. ومع ذلك، وفقًا لـ “لوائح إدارة سلوك البيع في التأمين”، فإن الوسيط يُعتبر أيضًا من موظفي البيع. وإذا كانت شركة التأمين قد سمحت للموظف المصرح له بطرح الأسئلة على المؤمن عليه، فإن تصرف هوانغ في إبلاغه عن حالات مرضية لعائلتها يُعتبر إبلاغًا صادقًا، ويجب أن يُعطى الأثر القانوني لذلك للشركة. ولم يطلب الموظف مزيدًا من المعلومات، ولم يرفض التغطية، لذلك لا يُمكن اعتبار أن هوانغ لم تلتزم بواجب الإبلاغ الصادق.

وفي النهاية، أصدرت محكمة بكين المالية حكمًا علنيًا برفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي، وهو حكم نهائي.

وأوضح القاضي أن: “الاستفسار الواضح هو الشرط المسبق، ولا يمكن تعميم واجب المشتري في الإبلاغ”.

قال القاضي هاو دي بعد النطق بالحكم إن، حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتحديد مدى التزام المؤمن عليه بواجب الإبلاغ الصادق، وأن نتائجها تؤثر بشكل كبير على شركات التأمين والمستفيدين. ومع تداخل التكنولوجيا الرقمية بشكل عميق، أصبحت عمليات التقديم والتحقق والمطالبة أكثر تعقيدًا، مما يفرض تحديات جديدة على تحديد هذا الواجب.

وشدد على أن، في نظام “نموذج الاستفسار والإبلاغ” في الصين، يجب أن تكون استفسارات شركة التأمين معقولة وواضحة، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تشرح بشكل واضح، وألا تُستخدم صلاحية الاستفسار بشكل تعسفي لزيادة نطاق الأسئلة أو لإرباك المستهلك. وإذا كانت هناك شروط عامة أو استفسارات غير واضحة أو غامضة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وأشارت إلى أن شركة التأمين لم تطرح استفسارًا واضحًا حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، ومن الناحية الطبية، من الصعب اعتبار أن تاريخه يُعد مرضًا وراثيًا. كما أن المستهلك لم يخفي حالات مرض والدته، وأن المطالبة بالمزيد من المعلومات خارج نطاق الالتزام بالصدق لا يتوافق مع مبدأ حسن النية، وهو ضروري لحماية المستهلكين وتعزيز صناعة التأمين بشكل صحي ومستدام. من خلال المحاكمات الدورية والأحكام النموذجية، تسعى المحكمة إلى توجيه شركات التأمين لتنظيم عملياتها بشكل أفضل، والمساهمة في تطوير صناعة التأمين بشكل مستدام.