تأمين المرض الخطير مع رفض المطالبة بسبب التاريخ العائلي؟ هكذا حكمت المحكمة | مالية 315

موضوع: منصة كشف شكاوى التمويل والإبلاغ عن الاحتيال لعام 2026

في نزاعات التأمين على الحياة، فإن أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ الصادق يؤثر مباشرة على نتائج المطالبات. لكن بالنسبة لمعظم المؤمن لهم الذين يفتقرون إلى المعرفة المهنية بالتأمين، فإن الشروط المعقدة للعقد قد تشتت الانتباه، وإذا استغلّت شركات التأمين ذلك “لخلط الأمور” ورفضت المطالب، فإن حماية حقوق المؤمن لهم تصبح أكثر صعوبة.

مناسبة يوم حقوق المستهلك العالمي “15 مارس” من كل عام، عقدت محكمة التمويل ببكين مؤخرًا جلسة علنية في نقطة محكمة مؤقتة في شارع التمويل، لنظر قضية نزاع عقد التأمين الصحي في المرحلة الثانية، وركزت على قضية “واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له” من خلال مناقشة عدة أسئلة رئيسية: هل الورم من الأمراض الوراثية التي يمكن أن تنتقل من الأبوين؟ ما الفرق بين وكيل التأمين ووسيط التأمين؟ كيف يتم تحديد نطاق أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ الصادق؟

هل تغيرت مخاطر الوراثة العائلية للأورام قبل وبعد التقديم على التأمين؟

نبدأ بسرد القضية: في أغسطس 2022، قدمت السيدة هوانغ طلبًا لتأمين أمراض خطيرة من شركة تأمين معينة (المشار إليها بـ “شركة M”)، بمبلغ تأمين قدره 50 ألف يوان، مع إعفاء من الأقساط في حالة التشخيص بمرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بسرطان الغدة الرئوية. قدمت طلبًا للمطالبة بالتعويض من شركة M، لكن طلبها رُفض، ورفعت القضية إلى محكمة تشاويانغ ببكين.

حكمت المحكمة في المرحلة الأولى بأن شركة M يجب أن تدفع للسيدة هوانغ مبلغ التأمين البالغ 50 ألف يوان، وتُعفيها من الأقساط المستقبلية، وتعيد لها قسط التأمين البالغ 6454 يوان، مع استمرار صلاحية العقد. لم تقبل شركة M الحكم، ورفعت استئنافًا إلى محكمة التمويل ببكين.

ما هو سبب رفض شركة التأمين للمطالبة؟ ادعت شركة M أن السيدة هوانغ أخفت عمدًا تاريخ العائلة الوراثي للأورام، الذي يشمل سرطان الثدي وسرطان المبيض لدى والدتها، وسرطان الرئة لدى جدتها، مع علمها بأنها تحمل مخاطر وراثية كبيرة للأورام عند التقديم، لكنها لم تبلغ عن ذلك، مما يدل على نية متعمدة. لذلك، لم توافق على جميع مطالبها.

وفقًا للمعلومات التي كشفت عنها محكمة التمويل ببكين، ركزت المرحلة الثانية من القضية على أربعة أسئلة رئيسية: أولًا، مدى صحة وفعالية استفسارات شركة M حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” وطريقة طرحها؛ ثانيًا، هل كان موظف البيع وكيل تأمين أو وسيط تأمين؛ ثالثًا، هل خالف المؤمن له واجب الإبلاغ الصادق؛ رابعًا، هل رفض شركة M للمطالبة وإنهاء العقد يستند إلى أساس قانوني وواقعي.

لهذا، حددت محكمة التمويل ببكين بعض المفاهيم المهمة المتعلقة بالعقد التأميني في القضية.

أولًا، يُقصد بواجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له هو أن يكون للمؤمن له عند إبرام عقد التأمين التزام بإبلاغ المؤمن بشكل صادق عن الحالات المهمة للمؤمن عليه أو موضوع التأمين، بهدف تمكين المؤمن من تقييم ما إذا كان سيقبل التأمين وبأي سعر. وفقًا لقانون التأمين والتفسيرات ذات الصلة، يقتصر نطاق أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ على الأمور التي يسأل عنها التأمين بوضوح.

ثانيًا، في استمارة التأمين الإلكتروني الشخصية، كانت استفسارات شركة M تتعلق بـ"هل يعاني المؤمن عليه حاليًا أو سبق له أن عانى من أمراض وراثية"، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. كما أن تعريف الأمراض الوراثية في العقد لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة الوراثي للأورام. ووفقًا لمحكمة التمويل ببكين، لا يمكن اعتبار أن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” ينتمي إلى “الأمراض الوراثية” من الناحية الطبية أو من ناحية فهم المستهلك العادي للمنتجات المالية. لذلك، لا يمكن اعتبار أن شركة M طرحت استفسارًا واضحًا وفعالًا حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” في استمارة التأمين الإلكتروني.

ثالثًا، كانت الموظفة التي تواصلت مع السيدة هوانغ عند التقديم على التأمين وسيطة تأمين، وليست وكيلة شركة M. وفقًا للوائح إدارة سلوك البيع في التأمين، فإن الوسيط التأميني يُعتبر أيضًا من موظفي البيع. من ناحية، فإن استفسارات الوسيط للمؤمن له لا تعادل بالضرورة استفسارات شركة التأمين؛ ومن ناحية أخرى، إذا كانت شركة M قد اعتمدت على موظف مبيعات مخول لطرح الأسئلة، فإن أثر أداء واجب الإبلاغ من قبل السيدة هوانغ يجب أن يُنسب إلى شركة M.

وأوضحت محكمة التمويل ببكين أن السيدة هوانغ أبلغت الموظف عن وجود أقارب مصابين بالأورام، ولم يطلب الموظف مزيدًا من التفاصيل، ولم يرفض استمرارية التقديم على المنتج المعني. لذلك، لا يمكن اعتبار أن السيدة هوانغ خالفت واجب الإبلاغ الصادق. وبناءً على الأدلة في القضية، قررت المحكمة رفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي.

ما يقرب من 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بـ"واجب الإبلاغ الصادق"

وفقًا لصحيفة “الاقتصادية الأولى”، توجد العديد من قضايا نزاعات العقود التأمينية على الحياة التي تتعلق بواجب الإبلاغ، وتوجد أيضًا شكاوى من المؤمن لهم على منصات الشكاوى الخارجية حول رفض شركات التأمين بشكل غير مبرر للمطالبات.

وذكر القاضي المشرف على القضية، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة التمويل ببكين، السيد هاو دي، أن “حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له، وأن نتائج التحديد لها تأثير جذري على شركات التأمين والمؤمن لهم”. وأشار إلى أن التداخل العميق للتكنولوجيا الرقمية في صناعة التأمين والتطوير السريع لها يغير بشكل جذري عمليات التقديم، والتقييم، والمطالبة، مما يزيد من تعقيد أداء واعتراف المؤمن لهم بواجب الإبلاغ.

وأفاد وسيط تأمين مخضرم لصحيفة “الاقتصادية الأولى” أن مبيعات التأمين تبدو سهلة، لكنها في الواقع معقدة جدًا، حتى مع نفس نوع التأمين، فإن الاختلافات في تسعير المنتجات بين شركات التأمين تعكس فروقًا دقيقة في الشروط، بالإضافة إلى وجود خلافات في التقييم الطبي، مما يجعل من الصعب على المؤمن لهم فهم كل شيء قبل التقديم وضمان سلاسة المطالبات بعد ذلك. وإذا لم يشرح موظفو البيع بشكل جيد أو لم يذكروا التفاصيل، فإن احتمالية النزاعات تزداد بشكل كبير.

وأشار هاو دي إلى أن نموذج “الاستفسار والإبلاغ” في الصين يتطلب أن تكون استفسارات شركات التأمين معقولة وواضحة، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تشرحها الشركة بشكل واضح، ويجب عدم استغلال حق الاستفسار لزيادة نطاق الأسئلة بشكل تعسفي أو استخدام عبارات غامضة. وإذا كانت هناك شروط عامة أو استفسارات غير واضحة أو غامضة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك، لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وأوضحت أن مبدأ تفسير مصلحة الشك ينص على أنه عندما تكون بنود العقد غامضة أو غير واضحة، يجب تفسيرها لصالح الطرف الذي قدم النموذج (عادة شركة التأمين). كما ينص قانون التأمين على أن “عند وجود تفسيرين أو أكثر لبنود العقد، يجب أن يكون التفسير لصالح المؤمن عليه والمستفيد”.

وأشارت إلى أن القضية من خلال المحاكمات الدورية والأحكام النموذجية، تساهم في توجيه شركات التأمين لتنظيم عملياتها في التقديم، والتقييم، والمطالبة، وتدعم تطوير صناعة التأمين بشكل مستدام. وقالت: “في هذه الحالة، استفسرت شركة التأمين في استمارة التأمين الإلكتروني عن وجود أمراض وراثية، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. ووفقًا للفهم الطبي الحالي، من الصعب تصنيف تاريخ العائلة الوراثي للأورام كمرض وراثي. كما أن السيدة هوانغ لم تخفِ حالة والدتها المرضية عند التقديم، وتطالب شركة التأمين المستهلكين بالإبلاغ عن محتوى يتجاوز استفساراتها، وهو أمر غير مفيد لحماية حقوق المستهلكين، كما أنه يضر بالتنمية المستدامة لصناعة التأمين الصحي”.