الحوار مع مسؤول منتج التأمين الصحي في众安 وانغ شون: البحث عن حدود "المثلث المستحيل" لحماية المرضى

السوق المحلية للتأمين الصحي التجاري تسير الآن نحو منطقة عميقة وحاسمة بشكل غير معتاد.

وفقًا لأحدث الإحصاءات الصناعية، تجاوز حجم الفئات المصابة والأشخاص الذين يعانون من حالات صحية غير مثالية في بلادنا 400 مليون، ويشكل مرضى الأمراض المزمنة الغالبية العظمى منهم.

مع استمرار ارتفاع منحنى الشيخوخة السكانية، تتزايد بشكل أسي الحاجة الحقيقية للمدفوعات الطبية لهذه الفئة الضخمة؛

لكن الواقع على مدى سنوات طويلة هو أن هؤلاء الأربعة ملايين غالبًا ما يُستبعدون بشكل قاسٍ من خلال معايير الإبلاغ الصحي الصارمة، بسبب ما يُعرف بـ"قمع" التأمين الصحي التجاري السائد، الذي يصفونه بـ"المدرج" أو “الأسطوانة”.

على مدى أكثر من عقد من الزمن، استفادت صناعة التأمين من الفوائض السكانية للشباب والأشخاص الأصحاء، حيث شهدت تأمينات الأمراض الحادة والتأمين الطبي بمبالغ مليونية نموًا انفجاريًا. لكن اليوم، وصلت نسبة تغلغل هذه الفئة من السكان إلى سقفها تقريبًا، وتباطأ معدل نمو الأقساط، ودخل السوق مرحلة من التنافس الشديد على الحصص، حيث أصبح السوق يركز على الموجودات بشكل كامل.

عندما أصبح البحث عن نمو إضافي هو السؤال الأهم لجميع شركات التأمين، أصبح من الطبيعي أن يُدفع فئة المصابين بأمراض إلى مركز المشهد، بعد أن كانت تُعتبر سابقًا “مخاطر عالية، صعبة التسعير”.

هذا التحول في التركيز لا يأتي فقط من سوق يبحث عن نفسه، بل هو أيضًا نتيجة توجيه سياسي واضح من أعلى: ففي تقرير عمل الحكومة لعام 2026، تم التأكيد على “تعجيل تطوير التأمين الصحي التجاري”، وفي الاجتماع المالي المركزي السابق، تم إدراج “التمويل الشامل” رسميًا ضمن “الخمس مقالات الكبرى” التي يجب على القطاع المالي تنفيذها.

وفي الوقت نفسه، فإن إعادة هيكلة البيئة الأساسية للدفع الطبي، وضعت ضغطًا متزايدًا على تحول التأمين الصحي التجاري.

خلال السنوات الأخيرة، استمرت إصلاحات طرق الدفع في نظام التأمين الصحي في التعمق، حيث يتم الآن تطبيق نظام DRG (تصنيف حسب التشخيص المرتبط) وDIP (الدفع حسب قيمة المرض) بشكل كامل على المستشفيات الحكومية في جميع المناطق. وتحت قيود التكاليف، تميل المستشفيات إلى تسريع خروج المرضى الذين يلبون معايير الشفاء السريري في المرحلة الحادة، بهدف السيطرة على متوسط تكلفة العلاج لكل حالة.

وقد أعاد هذا التغيير في آلية الدفع تشكيل مسار علاج المرضى، حيث يواجه الكثيرون من المرضى في فترة التعافي بعد العمليات أو في مرحلة استقرار الحالات الحرجة ضغطًا للانتقال من المستشفيات الحكومية إلى مراكز إعادة التأهيل الخارجية أو الرعاية المنزلية.

كل هذه العوامل توفر نقاط دخول واضحة للتدخل من قبل التأمين الصحي التجاري لإدارة كامل مسار المرض، وملء فجوات الدفع، مما يجعل حماية الصحة للفئة المصابة قضية مركزية في السياسات والسوق.

لكن على مستوى التنفيذ العملي، فإن دفع تأمين الفئة المصابة بأمراض ليس مهمة سهلة على الإطلاق.

على مدى السنوات القليلة الماضية، ظهرت في السوق بعض منتجات التأمين غير القياسية التي تستهدف أمراض مزمنة محددة أو ترفع معايير الاكتتاب، وحتى برامج “التأمين الشعبي” التي تم إطلاقها في مختلف المناطق، والتي خفضت بشكل كبير من عتبة الاشتراك؛

لكن من حيث الأداء الفعلي، لا تزال معظم المنتجات تقتصر على مستوى “القدرة على التأمين”، مع ارتفاع كبير في المبالغ المستثناة، وشروط تعويض صارمة، مما يبعدها عن تلبية الحاجة الحقيقية للمرضى في الحصول على “تعويض جيد”، حيث لا تزال هناك فجوة يصعب تجاوزها.

وفي هذا السياق، في 12 مارس، أطلقت شركة “تأمين زون أن” رسميًا منتجها “تأمين الشعب· التأمين الطبي المتوسط والعالي 2026”، والذي لأول مرة يشمل تغطية تكاليف إعادة التأهيل بعد دخول المستشفى لـ16 نوعًا من الأمراض المحددة، مع تطبيق شرط عدم تحمل أي مبلغ من قبل المؤمن عليه، ودعم الدفع المباشر داخل شبكة المستشفيات المتعاقد معها؛

هذا المنتج المطور يستهدف بشكل مباشر ثلاثة من أكثر النقاط تكرارًا في الواقع الطبي للفئة المصابة: الإقامة القصيرة، التعافي بعد العمليات، والأدوية المزمنة.

ومن خلال الشروط التعاقدية المعلنة، يسعى “تأمين زون أن” إلى سد الثغرات الحالية في سوق التأمين، وتحقيق نقلة نوعية من مجرد التعويض المالي إلى تقديم خدمات طبية متقنة.

هذه المبادرة التجارية في منطقة عميقة، تقدم نموذجًا عمليًا لصناعة التأمين الصحي بأكملها.

وتدور المناقشة حول المنطق الحسابي وراء تحديث المنتج، ونموذج إدارة إعادة التأهيل الصحي الذي يُجرّب لأول مرة في مجال HMO (منظمة الرعاية الصحية)، بالإضافة إلى الاتجاه المستقبلي لتطور التأمين الصحي التجاري، حيث أجرى “وول ستريت جورنال” حوارًا مع وان شون، مسؤول منتجات التأمين الصحي في “تأمين زون أن”.

المنطق الحسابي: البحث عن توازن “المثلث المستحيل”

وول ستريت جورنال: يركز تأمين زون أن المتوسط والعالي على عدم وجود قيود على المهنة أو على الأشخاص المصابين عند الاشتراك، لكن في المفاهيم التقليدية لتسعير التأمين الصحي، يُعتبر “التغطية الواسعة، والحماية العالية، والأقساط المنخفضة” مثلثًا مستحيل الجمع.

عند تحديث نسخة 2026، كيف يمكن للمنطق الحسابي والنموذج البياناتي الأساسي أن يوازن بين هذا التحدي؟

وان شون: في المرحلة الحالية، يواجه التأمين الطبي التجاري أكبر تحدٍ عند التعامل مع الفئات المصابة، وهو نقص البيانات التجريبية الموثوقة على مدى فترات طويلة وعلى نطاق واسع. تعتمد النماذج الحسابية التقليدية غالبًا على معدلات الإصابة الثابتة بين الأصحاء، وإذا تم تطبيقها مباشرة على الفئات المصابة، فستكون عرضة لخطأ كبير في تقدير التعويضات.

“المثلث المستحيل” هو نموذج ثابت مبرمج مسبقًا في الحسابات، لكن منتجات التأمين تحتاج إلى عملية مستمرة من التجريب والتحقق والتطوير في ظل التشغيل الحقيقي على قاعدة مستخدمين ضخمة.

على مدى أكثر من ثلاث سنوات، جمع “تأمين الشعب” بيانات تعويضات واسعة وموثوقة من عملياتها.

من خلال تحليل سلوكيات المرضى الحقيقيين، اكتشفنا أن بعض النتائج كانت تتوافق مع توقعات تصميم المنتج، لكن ظهرت أيضًا مخاطر طويلة الأمد غير متوقعة، مثل ظواهر الاختيار العكسي والمخاطر الطويلة الذيل. جوهر التأمين هو التضامن والتعاون، وإذا سمحنا لعدد قليل من السلوكيات الانتهازية قصيرة الأمد أن تتطور، فإن ذلك في النهاية يضر بالمصالح طويلة الأمد لغالبية العملاء.

لذا، لم تتبع نسخة تأمين زون أن المتوسط والعالي استراتيجية غير محسوبة من حيث الحجم، بل اتبعت استراتيجية حسابية أكثر ضبطًا ودقة.

التحديث لم يقتصر على توسيع التغطية، بل أضاف أيضًا شروطًا وقائية محددة لمواجهة المخاطر، من خلال هذه التعديلات الدقيقة، نضمن أن تكون أسعار المنتجات عادلة من ناحية، وقابلة للاستدامة من ناحية أخرى، مما يوفر لعملاء المدى الطويل نظام حماية ثابت يمكنه عبور التقلبات الدورية.

وول ستريت جورنال: ما هي التفاصيل المحددة التي تظهر فيها “التعديلات المقيدة” في إدارة المخاطر؟

وان شون: على سبيل المثال، قمنا بإدراج حالات عالية الخطورة مثل العقيدات من المستوى 4 وما فوق، والعقيدات الرئوية التي يزيد قطرها عن 8 ملم، ضمن الاستثناءات؛

كما مددنا فترة الانتظار للعلاج للحالات المزمنة السابقة، وقللنا من نسبة التعويض للسنة الأولى للمرضى الجدد الذين يعانون من حصوات، زوائد لحمية، أورام حميدة، وغيرها من الأمراض التي تتطلب عمليات اختيارية.

وول ستريت جورنال: وما هو السبب أو الأساس الذي دفعكم لاتخاذ هذه “الخصومات” أو التعديلات؟

وان شون: عندما نكتشف أن التصميم السابق لا يخدم مصالح الغالبية العظمى من العملاء، نقوم بتعديله خلال عملية التطوير.

من البيانات السريرية، فإن احتمالية تحول العقيدات الرئوية إلى أورام خبيثة خلال فترة قصيرة، وتسبب تكاليف عالية للجراحات، عالية جدًا، وإذا أدرجناها ضمن التغطية، فسيؤدي ذلك إلى ظاهرة اختيار عكسي خطيرة، مما يرفع من تكاليف الاكتتاب الإجمالية للمجمّع المالي.

كما أن تمديد فترة الانتظار للأمراض المزمنة السابقة يعود إلى ملاحظات حقيقية من عمليات التعويض، حيث لوحظ أن العديد من المستخدمين الذين قاموا بالتأمين وهم يعانون من أمراض، بعد فترة انتظار قصيرة جدًا، توجهوا مباشرة إلى المستشفيات لإجراء عمليات غير طارئة مثل استئصال المرارة أو إزالة الزوائد.

بعد استبعاد هذه الحالات، وزعنا الموارد المدخرة من التعويضات على العملاء المخلصين الذين يسعون للحصول على حماية صحية طويلة الأمد**.**

وول ستريت جورنال: وأيضًا، يرجى توضيح جانب “الإضافة” في المنتج الجديد، مثل التحسينات والابتكارات في سيناريوهات الرعاية الطبية عالية التكرار؟

وان شون: قمنا برفع نسبة التعويض في النطاقات غير الحادة من الرعاية الطبية (غير الأمراض الخطرة) بين 0 و2万元 من 50% إلى 60% بشكل فعلي.

في منتجات التأمين الطبي بمبالغ مليونية السابقة، كانت هناك عادة مبالغ استثنائية تصل إلى 1万元 أو أكثر، مما أدى إلى عدم تعويض الكثير من نفقات الإقامة الصغيرة. رفع نسبة التعويض في نطاق المبالغ المنخفضة مباشرة زاد بشكل كبير من المبالغ التي يتلقاها المرضى فعليًا.

بالإضافة إلى ذلك، فإن أحد أعباء الاقتصاد طويلة الأمد الأكبر على الفئة المصابة هو تكلفة الأدوية المزمنة.

“تأمين الشعب· التأمين الطبي المتوسط والعالي 2026” رفع مسؤولية الأدوية الأصلية المستوردة للأمراض المزمنة إلى مسؤولية إلزامية، مع تقديم حد سنوي قدره 5000元، ونسبة تعويض تصل إلى 60%، مع دعم شرط عدم تحمل أي مبلغ.

قمنا بمقارنة أسعار الأدوية على المنصات الإلكترونية الرائدة، ودمجنا خدمات الاستشارة عبر الإنترنت وتوصيل الأدوية إلى المنزل، مما خفض بشكل جوهري عتبة الحصول على أدوية أصلية عالية الجودة من حيث السعر.

اختراق في إعادة التأهيل: إعادة بناء حلقة التحكم في التكاليف بنموذج DRG عبر نظام HMO

وول ستريت جورنال: نلاحظ أن أبرز خطوة في التحديث الحالي، كانت إدراج مرحلة إعادة التأهيل ضمن نظام التغطية العالية، مع أن نسبة التعويض لبعض الأمراض المحددة تصل إلى 100%.

في سوق التأمين الطبي التجاري سابقًا، كانت مرحلة إعادة التأهيل تعتبر منطقة محرمة، حيث إن إدراج تكاليف إعادة التأهيل العالية ضمن التغطية يمثل تحديًا كبيرًا لقدرة شركات التأمين على التحكم في التكاليف.

كشخص مسؤول عن المنتج، كيف ترى دور شركات التأمين في إدارة كامل عملية إعادة التأهيل الطبي؟

وان شون: إضافة مسؤولية إعادة التأهيل تأتي استجابة مباشرة للتغيرات في نظام الدفع الطبي الحالي.

بحلول عام 2026، تم تطبيق نظام DRG (تصنيف حسب التشخيص المرتبط) بشكل كامل في المستشفيات الحكومية على مستوى البلاد. ووفقًا لآلية التشغيل الحالية، تميل المستشفيات إلى إخراج المرضى الذين يلبون معايير الشفاء في المرحلة الحادة مبكرًا، بهدف السيطرة على متوسط التكاليف لكل حالة.

لكن هذا لا يعني نهاية العلاج.

على سبيل المثال، في حالة السكتة الدماغية، فإن الأشهر الستة بعد خروج المريض من المرحلة الحادة تعتبر فترة ذهبية لاستعادة الوظائف العصبية. التدخل العميق والمتخصص في إعادة التأهيل ضروري جدًا لجودة حياة المريض المستقبلية.

السبب في أن التأمين الطبي التجاري نادرًا ما يغطي إعادة التأهيل سابقًا هو أن خدمات إعادة التأهيل تتميز بخصائص عالية غير قياسية، وتفتقر إلى معايير إدارة صارمة ونقاط توقف واضحة للعلاج.

لم نختار أن نفتح المجال بشكل عشوائي، بل قمنا بالاختيار الدقيق للأمراض التي تتطلب إعادة تأهيل قوية، مثل السكتة الدماغية والسرطان، والتي تتبع مسارات سريرية واضحة، لنقدم لها تغطية تصل إلى 1 مليون Yuan، مع تعويض يصل إلى 100%.

وول ستريت جورنال: خلال التنفيذ، كيف تقومون باختيار وتنسيق المؤسسات الطبية الخارجية لضمان تنفيذ الخدمة؟

وان شون: فيما يخص آلية التنفيذ، نحن نبحث حاليًا عن نموذج تعاون عميق يشبه HMO.

قمنا باختيار 33 مستشفى من أكبر مجموعتين رائدتين في مجال إعادة التأهيل على مستوى البلاد، ونجري اتصالًا مباشرًا معها. وهذا يختلف تمامًا عن التأمين الطبي التقليدي الذي يقتصر على “التعويض بعد وقوع الحادث” ويفتقر إلى تدخل في سير العلاج؛ نحن نبدأ بالتدخل قبل دخول المريض للمستشفى.

من خلال التعاون مع فرق طبية متخصصة في مراكز إعادة التأهيل، يشارك شركة التأمين في وضع خطط إعادة تأهيل موحدة ومتجانسة، ويقومون بمراقبة مستمرة ومقارنة الأسعار في مراحل الفحوصات، والأدوية، والعلاج الطبيعي.

هذا التدخل العميق يعزز بشكل كبير قدرة شركة التأمين على السيطرة على سير العلاج والتكاليف الإجمالية، ويكمل دورة الخدمة بشكل يحقق فائدة حقيقية للمريض، حيث يمكن للمريض الاستفادة من خدمة الدفع المباشر عند الخروج من المستشفى، دون الحاجة إلى دفع مبالغ كبيرة مقدمًا، مما يجعل عملية التعافي أكثر سلاسة.

آفاق القطاع: من أداة دفع إلى بوابة للخدمات الطبية

وول ستريت جورنال: لاحظنا أن هناك حزمة طبية خاصة، بحد أقصى 3 ملايين Yuan وخصم 20,000 Yuan، مع نسبة تعويض تصل إلى 50% لبعض الأمراض المحددة.

هل يمكنك شرح كيف يتم التنسيق بين عدم وجود مبلغ استثنائي (Zero Deductible) في تأمين زون أن المتوسط والعالي، وحزمة الخدمات الخاصة التي تتطلب خصمًا قدره 20,000 Yuan عند المطالبة؟

وان شون: تصميم حزمة الخدمات الخاصة يهدف بشكل أساسي إلى تمكين المستهلكين من خيارات متعددة عند اختيار العلاج. فتكاليف العلاج في الأقسام الخاصة بالمستشفيات الحكومية عادةً تكون عدة أضعاف التكاليف في الأقسام العادية، وغالبًا لا تُشمل في تغطية التأمين الصحي.

في مسؤولية المنتج: إذا أصيب العميل بمرض خطير، يمكن للوثيقة الأساسية أن توفر تغطية بدون أي خصم، ويذهب مباشرة إلى القسم الخاص، لضمان وصول المرضى إلى أعلى مستوى من الرعاية الطبية بسهولة.

أما في الحالات العادية، إذا اشترى العميل حزمة الخدمات الخاصة، فعليه تحمل خصم قدره 20,000 Yuan، وما يتجاوز ذلك يُعوض بنسبة 100%. وإذا لم يذهب إلى القسم الخاص، فسيستفيد من تغطية الوثيقة الأساسية بنسبة 60% على المبالغ حتى 20,000 Yuan، و100% على المبالغ التي تتجاوز ذلك.

باستخدام آلية التعديل عبر خصم تدريجي ونسب تعويض متدرجة، يحقق المنتج تلبية احتياجات الرعاية الطبية الرفيعة والمتنوعة، مع الحد من مخاطر استغلال المرضى الخفيفين للموارد الخاصة بشكل غير أخلاقي.

وول ستريت جورنال: كيف ترى تطور الاتجاهات المستقبلية للتأمين الصحي التجاري؟

وان شون: بشكل عام، التحول من كونها جهة دفع مالية سلبية إلى بوابة نشطة للخدمات الطبية هو اتجاه لا رجعة فيه في صناعة التأمين الصحي التجاري المحلية.

مع شيخوخة السكان وتطبيع قيود التمويل في نظام التأمين الصحي، لم تعد القيمة الأساسية للتأمين الصحي مجرد احتمالات في جداول الحسابات، بل يجب أن تكون حلقة وصل قوية، تربط بين المرضى وخدمات الرعاية الصحية عالية الجودة والمختارة بشكل فعال، من خلال آلية الدفع المالي للتأمين.

على الرغم من أن الصناعة بأكملها قد توصلت إلى توافق كبير حول هذا الاتجاه، إلا أن شركات التأمين لا تزال تواجه تحديات في إيجاد طرق للخروج من الأزمة، وبناء نماذج أعمال مربحة.

في المستقبل، ستواصل “تأمين زون أن” الاعتماد على البيانات الأساسية التي توفرها قاعدة البيانات الضخمة، والاستفادة من مرونة التحديث السريع، لتحسين التكامل بين العلاج داخل المستشفيات وخارجها، وبين الرعاية الخاصة والأدوية المزمنة، من خلال دورة متكاملة من الخدمات الصحية.

فقط عندما تتعمق حقًا في نسيج صناعة الرعاية الصحية، يمكن للتأمين الصحي التجاري أن يجد محركات نمو جديدة في عصر السوق الثابت.