التأمين في العصر الجديد: إصدار وتحول التأمين الصحي عن الخسائر الفعلية من الجيل الخامس

الشهر القادم، مع اقتراب طرح التأمين الصحي الفعلي للخسائر الطبية من الجيل الخامس (实损医保)، من المتوقع أن يعيد سوق التأمين الصحي الفعلي للخسائر من هيكل يضمن تغطية واسعة للمشاريع غير المدفوعة إلى منتجات تأمين منخفضة التكلفة تركز على العلاج الضروري والعلاج الحاد.

وفقًا لوسائل الإعلام المالية وقطاع التأمين في 26 من الشهر، تستعد شركات التأمين على الضرر الكبرى لإطلاق الجيل الخامس من التأمين الصحي الفعلي للخسائر، مع هدف البيع في أوائل مايو. الميزة الأكبر للمنتج الجديد هي خفض كبير في الأقساط، مع التركيز على ضمان العلاج الضروري. وفقًا لمعايير موحدة، من المتوقع أن يكون قسط رجل في الأربعينيات حوالي 17,000 وون كوري، وامرأة في الستينيات حوالي 40,000 وون كوري. بالنظر إلى أقساط التأمين الحالية للجيل الثاني من التأمين الصحي الفعلي للخسائر، فإن قسط رجل في الأربعينيات حوالي 45,000 وون كوري، وامرأة في الستينيات حوالي 112,000 وون كوري، مما يقلل عبء الأقساط إلى حوالي 40% من مستوى الجيل الثاني.

سيتم تحويل هيكل الضمان إلى تمييز بين الحالات الحادة وغير الحادة وتطبيق طرق تمييزية. إذا كانت التأمينات من الجيل الرابع لا تميز بين الحالات الحادة وغير الحادة، وتوفر تغطية واسعة للمشاريع غير المدفوعة، فإن الجيل الخامس سيحافظ على ضمان المشاريع غير المدفوعة للحالات الحادة، لكنه سيقلل من حدود التعويض ونسبة التعويض للمشاريع غير الحادة. بالنسبة لمشاريع مثل العلاج اليدوي أو التقنيات الطبية الجديدة غير المسجلة والتي تثير جدلاً حول الإفراط في الاستخدام، سيتم استثناؤها من التغطية، أي أنها ستُعفى من الضمان التأميني. بالإضافة إلى ذلك، سترتفع نسبة العبء الشخصي للمشاريع غير الحادة وغير المدفوعة إلى 50%. فيما يخص مشاريع التعويض، ستظل نسبة العبء الشخصي للعلاج في المستشفى عند 20%، لكن خطة العلاج الخارجي ستربط بنسبة العبء الشخصي مع التأمين الصحي الوطني، مما يزيد من عبء المريض جزئيًا. ترى السلطات المالية أن هذا التعديل ضروري لتقليل الاستخدام غير الضروري للرعاية الطبية، ولثبات هيكل أسعار التأمين الصحي الفعلي للخسائر الذي يتأثر بتوسيع نطاق العلاج غير المدفوع.

خلفية هذا التحديث تكمن في عبء ارتفاع الأقساط المتراكم على مدى فترة طويلة. وفقًا لبيانات سابقة من هيئة الرقابة المالية، فإن أقساط التأمين الصحي الفعلي من الجيل الثاني زادت بمعدل سنوي يقارب 12% خلال أكثر من عشر سنوات. في البداية، كانت تغطية التأمين منخفضة، حيث كانت نسبة العبء الشخصي على المشاريع المدفوعة 10% وعلى المشاريع غير المدفوعة 20%، مما جعل المؤمنين يتحملون عبئًا منخفضًا وتوسعت نطاقات الضمان، مما أدى إلى زيادة استخدام المستشفيات. ونتيجة لذلك، استمر معدل نمو المدفوعات في الارتفاع، متجاوزًا 8% في عام 2024. مع ارتفاع الأقساط بسرعة، زاد عدد المؤمنين الذين لا يستطيعون الحفاظ على العقود. وفقًا لعام 2024، فإن معدل الانسحاب من بوليصتي الجيل الأول والثاني من التأمين الصحي الفعلي حوالي 5%، أي حوالي 1.14 مليون شخص. خاصة كبار السن أكثر عرضة لارتفاع الأقساط، وكان هناك دائمًا مطالبات بضرورة وجود منتجات تضمن الضمان الضروري مع تقليل العبء.

تخطط السلطات المالية لتوجيه انتقال المؤمنين الحاليين مع طرح الجيل الخامس. في أوائل مايو، ستصدر خطة لشراء العقود التي تشجع على تحويل عقود الجيل الأول والثاني، بالإضافة إلى الاتجاهات الرئيسية للاختيارات الاختيارية. من المتوقع أن يتم تنفيذ النظام ذات الصلة في النصف الثاني من العام. وفقًا لمصادر داخل وخارج الصناعة، يُناقش حالياً تقديم حوافز لانتقال حوالي 16 مليون عقد من المنتجات من الجيل الأول والثاني، بدون شروط إعادة الانضمام، بحيث يتم منح خصم على الأقساط بنسبة حوالي 50% خلال ثلاث سنوات. كما يُخطط لإطلاق خيارات اختيارية للمؤمنين الحاليين، والتي ستشمل استبعاد بعض المشاريع غير المدفوعة الثلاثة الكبرى وغيرها من التغطيات لتقليل الأقساط.

ومع ذلك، ظهرت مخاوف من الآثار الجانبية في السوق. إذا قام المؤمنون الذين يزورون الطبيب بشكل أقل ويعتبرون أصحاء نسبيًا بالانتقال أولاً إلى منتجات الجيل الخامس ذات الأقساط المنخفضة، فقد تتدهور معدلات خسارة المؤمنين الذين يظلون في منتجات الجيل الثاني بشكل أكبر. حاليًا، معدل الخسارة للجيل الأول هو 113.2%، وللجيل الثاني 112.6%، وهو أقل من 138.8% للجيل الثالث و147.9% للجيل الرابع، لكن إذا تغير تركيب المؤمنين، قد تتزايد أعباء الخسارة مرة أخرى. في النهاية، يمكن اعتبار هذا التحديث تعديلًا يهدف إلى تقليل عبء المستهلكين، وتقليل الإفراط في التشخيص، مع وجود مخاوف من تدهور هيكل أرباح المنتجات الحالية. قد تؤدي هذه الاتجاهات في المستقبل إلى تحول التأمين الصحي الفعلي للخسائر من منتجات تغطي جميع التكاليف الطبية بشكل واسع إلى تصميم يركز على العلاج الضروري فقط.