Нові правила нагляду за коштами медичного страхування набирають чинності сьогодні: особливо викриватимуть шахрайські схеми на кшталт «підвезли — забрали» та «кругом по колу», а також особливо викриватимуть перепродаж «повернутих ліків»

Як штучний інтелект · Як система розумного нагляду може через три лінії захисту спільно боротися з шахрайством у страхуванні?

За повідомленням Сіньхуа, 1 квітня офіційно набрав чинності «Положення про детальний порядок контролю за використанням фонду медичного страхування» (скорочено «Положення»). 31 березня на прес-конференції, проведеній Національним управлінням медичного страхування, заступник директора Національного управління медичного страхування Хуан Хуабо зазначив, що впровадження «Положення» сприятиме підвищенню рівня деталізованого контролю за фондом медичного страхування, краще боротися з незаконним та неправомірним використанням фонду і шахрайством у страхуванні, а також підвищити ефективність управління медичним страхуванням. Національне управління медичного страхування використає цю можливість для розробки та вдосконалення відповідних нормативних документів, подальшої регламентації контролю за фондом і підвищення якості та ефективності його управління.

Голова відділу контролю за фондом у Національному управлінні медичного страхування Гу Жонг зазначив, що «Положення» деталізує основні, типові проблеми, з якими стикається контроль за фондом у сфері медичного страхування, і надає більш потужну юридичну зброю для боротьби з шахрайством у страхуванні.

Згідно з інформацією, «Положення» складається з 5 розділів і 46 статей, у яких додатково уточнено обов’язки адміністративних органів щодо контролю, відповідальність обробних організацій, основні обов’язки закріплених медичних закладів тощо, а також визначено регулятивну базу для нових сфер, таких як довгострокове медичне страхування.

Гу Жонг зазначив, що Національне управління медичного страхування зосередиться на боротьбі з шахрайством, пов’язаним із «перевезенням з автомобіля в автомобіль», «зменшенням витрат», «наданням хабарів», «дарунками у вигляді рису, борошна, олії» тощо. Якщо відомо про шахрайські дії інших і все одно беруть участь у їх організації, отримують подарунки, знижки або додаткові послуги, їх можна притягнути до відповідальності за шахрайство у страхуванні.

Гу Жонг також підкреслив, що буде активно боротися з перепродажем «повернутих ліків». Якщо заклад, що має договір, організовує інших для шахрайства з використанням фонду медичного страхування при купівлі ліків або медичних витратних матеріалів, і ці дії є незаконними, їх можна кваліфікувати як шахрайство у страхуванні; якщо працівники закладу, знаючи про шахрайство, допомагають іншим отримати медичні послуги або ліки під чужим ім’ям або за фальшивими документами, їх також можна притягнути до відповідальності за шахрайство.

Прикладом він навів випадок, коли у процесі контролю виявляли, що наркоторговці одночасно мають кілька медичних довідок і йдуть у певну лікарню для отримання ліків, а медичний персонал без перевірки особистих даних або довіреності просто видає ліки, що є прикладом «співпраці з особами, що видають себе за інших або з фальшивими документами для отримання медичних послуг або ліків».

Загалом, «Положення» деталізує поширені випадки шахрайства з особистими даними для страхування, створюючи чіткий «чорний список» для правоохоронних органів. Це включає: 1) шахрайство з фальсифікацією документів для отримання медичного страхування, 2) оренду або передачу своїх документів для отримання прибутку, 3) використання чужих документів для отримання страхових виплат, 4) повторне отримання виплат, приховуючи факти вже оплаченої медичної допомоги або її покриття третіх осіб, і подання заяв на компенсацію, що не повертаються після нагадування.

Щоб запобігти уникненню контролю через вихід із договору або його не продовження, «Положення» передбачає механізм перевірки перед виходом із договору. Якщо заклад подає заявку на розірвання договору або не продовжує його, страхова компанія може врахувати історію виконання договору, причини розірвання або за вимогою адміністративних органів провести повну перевірку розрахунків фонду. У разі виявлення порушень закону або порушень умов договору щодо використання фонду, їх слід належним чином розглядати перед розірванням або відмовою у продовженні договору.

Гу Жонг зазначив, що за останні роки, під час посилення контролю і боротьби з порушеннями, у системі медичного страхування створено високий рівень превентивних заходів, що охоплюють усі етапи — до, під час і після здійснення операцій, у всіх сферах і ланцюгах. Ця система, яку можна охарактеризувати як «три лінії захисту» і «дві основні функції», включає: «запобіжні нагадування» на стороні медичних закладів, «перевірки» під час обробки заявок, «нагляд» з боку адміністративних органів, що у сукупності створює ефект взаємодії для виявлення і блокування порушень. «Дві функції» — це надання можливостей для всіх рівнів адміністративних органів і обробних структур, а також для закладів охорони здоров’я. «Ми розробили десятки моделей великих даних для контролю», — сказав Гу Жонг. Враховуючи багатогранність і довжину ланцюга контролю за фондом, використання великих даних і штучного інтелекту допомагає вирішити проблему зменшення людських ресурсів і збільшення обсягу роботи, створено базу правил і знань для автоматизованого контролю, що підтримує обробку заявок. Також заклади отримують підтримку через автоматичні попередження, що дозволяє виявляти і зупиняти порушення ще на стадії їх виникнення, зменшуючи кількість правопорушень.

Журналісти дізналися на цій прес-конференції, що за останні 5 років усі рівні системи медичного страхування повернули близько 120B юанів, і результати контролю за фондом є значними. За даними «Швидкого звіту про розвиток системи медичного страхування на 2025 рік», у минулому році вся система повернула 3B юанів, а за допомогою системи автоматичного контролю було врятовано 30 мільярдів юанів. Також за допомогою системи відстеження лікарських засобів було проведено точкову боротьбу з перепродажем «повернутих ліків», перевірено понад 240 тисяч підозрілих випадків, перевірено 124,7 тисячі закладів, притягнуто до відповідальності 39,1 тисячі порушників, спільно з поліцією розкрито 695 справ перепродажу «повернутих ліків», затримано 2576 шахраїв.

Редактор: У Вей

Перевірка: Лінь Сіха

【Джерело: Сіньхуа】

Заява: Авторські права належать оригінальному автору. Якщо є помилки у джерелі або порушення ваших прав, ви можете зв’язатися з нами через електронну пошту, і ми оперативно вирішимо питання. Електронна пошта: jpbl@jp.jiupainews.com