Чітко боротися з шахрайськими діями, такими як навмисне госпіталізація, перепродаж ліків та інші шахрайські схеми з використанням медичного страхування, нові правила медичного страхування набирають чинності з завтрашнього дня.

Оскільки система медичного страхування постійно вдосконалюється, з’являються нові способи шахрайства з виплатами за медичне страхування (шахрайство з виплатами за медичне страхування). 21 березня заступник директора Нацуправління медичного страхування Хуан Хуабо повідомив, що починаючи з 2021 року, органи медичного страхування на всіх рівнях шляхом врегулювання за домовленістю та адміністративних стягнень у сукупності повернули кошти Фонду медичного страхування понад 1200 млрд юанів.

Нині для пересічних громадян «лікарняних грошей» і «грошей на порятунок життя» діють нові правила нагляду — «Порядок імплементації правил здійснення нагляду за використанням коштів фонду медичного страхування» (далі — «Порядок імплементації») набуде чинності з 1 квітня 2026 року.

У ході сьогоднішньої пресконференції Нацуправління медичного страхування зазначило, що «Порядок імплементації» конкретно визначив питання щодо видатних проблем шахрайства з виплатами за медичне страхування, які виникали останніми роками, зокрема підбурювання до госпіталізації, перепродаж лікарських засобів тощо, — і тим самим надає більш чітку правову підставу для протидії таким діянням.

Порівняно з «Правилами здійснення нагляду за використанням коштів фонду медичного страхування», оприлюдненими у 2021 році, цього разу «Порядок імплементації» окремо розглядає заклади визначених постачальників медичних послуг і ліків та фізичних осіб, визначаючи межі дій із шахрайства з виплатами за медичне страхування.

«Порядок імплементації» зазначає, що дії закладів визначених постачальників медичних послуг і ліків та їхніх працівників, які шляхом переконування, неправдивої реклами, надання знижок, забезпечення додаткових матеріальних цінностей або послуг тощо спонукають або підводять інших до отримання медичних послуг чи придбання ліків за підробленими документами або за неправдивими відомостями, можуть вважатися випадком «підбурювання інших до отримання медичних послуг чи придбання ліків за підробленими документами або за неправдивими відомостями», передбаченим цими правилами.

Дії закладів визначених постачальників медичних послуг і ліків та їхніх працівників, які, знаючи про те, що інші особи діють із метою шахрайського заволодіння коштами фонду медичного страхування, і все одно допомагають їм у проходженні лікування або придбанні ліків за підробленими документами чи за неправдивими відомостями, можуть вважатися випадком «допомоги іншим у отриманні медичних послуг чи придбанні ліків за підробленими документами або за неправдивими відомостями», передбаченим цими правилами.

Крім того, якщо заклад визначених постачальників медичних послуг організовує, щоб інші особи, використовуючи медичне страхування, купували лікарські засоби, медичні витратні матеріали, а потім незаконно здійснювали їх придбання або продаж; включає немедичні витрати до розрахунку з коштами фонду медичного страхування; здійснює повторний розрахунок за вже розрахованими витратами, а також ще за 5 категорій дій, — до таких осіб також буде застосовано покарання на підставі закону.

Щодо дій фізичних осіб із використанням страхової картки медичного страхування, «Порядок імплементації» чітко визначає, що дії шести типів, зокрема отримання ліків/закупівля основних препаратів за базовим медичним страхуванням, шляхом тривалого або неодноразового викупу й продажу таких лікарських засобів невизначеному колу контрагентів — спираючись на медичні довідки/документи про медичні послуги та рецепти, оформлені закладом визначених постачальників медичних послуг на ім’я інших осіб, які є застрахованими, — можуть вважатися наявністю наміру отримати кошти фонду медичного страхування шляхом шахрайства.

«Порядок імплементації» також уточнює, що якщо адміністративні органи у сфері медичного страхування під час наглядової роботи за фондом виявлять 12 типів дій, які підозрюються у порушенні правил управління суспільним порядком або у вчиненні злочину, таких як організація шахрайства з виплатами за медичне страхування, перепродаж лікарських засобів медичного страхування, підробка документів для шахрайства з виплатами за медичне страхування тощо, вони мають своєчасно передати матеріали до органів поліції.

Згідно з оприлюдненими Нацуправлінням медичного страхування матеріалами «Короткий статистичний звіт про розвиток сфери медичного страхування у 2025 році», у 2025 році по всій країні система медичного страхування загалом повернула кошти фонду медичного страхування на суму 342 млрд юанів: з них через аудит і перевірки в межах процедури адміністрування вдалося відновити 278 млрд юанів; встановлено 1626 установ, причетних до шахрайства з виплатами за медичне страхування; передано до органів судової влади 1678 установ; передано до дисциплінарно-інспекційних та наглядових органів 1,9 тис. установ; передано до адміністративних органів у сфері охорони здоров’я тощо 5,9 тис. установ; спільно з органами поліції розслідувано 3776 справ щодо медичного страхування; затримано 10357 осіб, підозрюваних у злочинах; за допомогою підсистеми інтелектуального нагляду відшкодовано втрати фонду медичного страхування на суму 30 млрд юанів. У 2025 році по всій країні було виплачено винагороду за повідомлення про порушення в розмірі 155,8 млн юанів.

Величезні масиви новин і точний аналіз — усе в додатку Sina Finance

Відповідальний редактор: Цао Руітун