Посилення контролю за «спеціальними медичними картками»: розбір галузевого ланцюга за відсутності ліцензії «забезпечення»

Питай AI · Як галузь карток «без ліцензій спеціальних ліків/препаратів» може системно обходити фінансовий нагляд?

Співробітник Цзінцзи-репортера Фань Хунмін, Пекін

«Картки за спеціальними ліками» та «CAR-T-картки» тощо ланцюги інтересових карток, пов’язані з комплаєнс-ризиками, нині привертають увагу регуляторів.

Нещодавно Управління фінансового нагляду провінції Хубей видало «Лист-попередження щодо впорядкування страхових операцій із наданням позапродумовних вигод страхувальникам або застрахованим у формі “карток спеціальних ліків” тощо» (далі — «лист-попередження»), забороняючи в страхових операціях надавати страхувальникам або застрахованим позапродумовні вигоди у формі «карток спеціальних ліків» або «CAR-T-карток». Також зазначено, що постачальниками таких карток є сторонні інституції, які не мають ліцензії на здійснення фінансової діяльності. Відповідні продукти імітують договірну конструкцію страхових продуктів і зобов’язання щодо виплат, що легко призводить до спорів між споживачами, третьою стороною та страховими компаніями.

Це не перший випадок, коли регулятор опублікував матеріал з цього питання. Ще в листопаді 2024 року Управління фінансового нагляду провінції Хенань також видав подібний документ. У 2025 році телепередача «3·15» у провінції Гуандун також викрила пастку з купівлею страхового полісу з винагородою у вигляді «картки спеціальних ліків».

«Нещодавнє розслідування журналістів “China Business Journal” виявило, що багатосторонні гравці, включно з фармацевтичними компаніями, компаніями у сфері здоров’я та технологій, страховими інституціями й незалежними компаніями з продажу, спільно формують ланцюг індустрії карток за спеціальні ліки та відповідних інтересових карток».

За словами фахівців, опитаних журналістами, картки за спеціальні ліки тощо в чинних правових рамках перебувають у «сірій зоні»: їх важко прямо кваліфікувати як страхову діяльність, але при цьому вони мають чіткі ознаки, схожі на страхування. За ними приховані ризики комплаєнсу, здійснення виплат, захисту прав тощо. Оскільки наразі лише окремі місцеві регулятори надавали попередження про ризики, ринок зберігає період очікування.

Високий рівень імітації страхової логіки

«Як стало відомо, вищезгаданий лист-попередження є внутрішнім документом, який Управління фінансового нагляду Хубей поширило в період “3·15” серед усіх страхових установ, що працюють у зоні його підпорядкування; він мав на меті орієнтувати галузь на цілісне впорядковане функціонування. Оскільки наша компанія є підпорядкованою напряму Управлінню Хубей, тому серед адресатів публікації також нас включено», — заявив журналістам представник страхової установи, напряму підпорядкованої Управлінню провінції Хубей.

Це вже друге чітке позиціонування на місцевому рівні щодо проблеми карток за спеціальні ліки тощо. У листопаді 2024 року Управління фінансового нагляду провінції Хенань направило страховим установам у межах свого підпорядкування «Повідомлення про сувору заборону надавати страхувальникам або застрахованим позапродумовні вигоди у формі “карток спеціальних ліків” тощо під час здійснення страхових операцій» (далі — «Повідомлення»), вимагаючи від компаній зі страхування особистого страхування заборонити в страхових операціях надавати страхувальникам або застрахованим позапродумовні вигоди у формі карток за спеціальні ліки тощо.

Варто зазначити, що Управління фінансового нагляду провінції Хубей та Управління фінансового нагляду провінції Хенань у своїх згаданих регуляторних документах також зазначали: постачальником карток за спеціальні ліки тощо є третя сторона; вона не має ліцензії на здійснення фінансової діяльності. Відповідні продукти імітують договірну конструкцію страхових продуктів та відповідальність за виплати, що легко спричиняє спори між споживачами, третьою стороною та страховими компаніями.

«“Спеціальні ліки” зазвичай означають високовартісні ефективні препарати, що застосовуються для лікування рідкісних хвороб і тяжких захворювань. Вони здебільшого не входять до звичайного відшкодування за базовим медичним страхуванням або відшкодовуються у дуже низькій пропорції. “CAR-T” — це також новий метод лікування ракових імунних клітин, і ціна його така ж висока».

Як приклад, з інформації, отриманої журналістами, «картка за спеціальні ліки» 10-річного строку продажу за ціною 398 юанів: вона обіцяє, що покриття послуг включає 90 видів спеціальних препаратів у країні та 30 видів за кордоном. Щодо прямої оплати ліків (direct payment), ліміт продукту на кожен рік становить: 200 мільйонів юанів за ліки всередині країни, 100 мільйонів юанів за закордонні ліки, 120 мільйонів юанів за терапію CAR-T…… Загальна сума лімітів — 450 мільйонів юанів. Крім того, ця «картка за спеціальні ліки» в конструкції також містить перелік препаратів, вікові рамки, період очікування, медичне декларування стану здоров’я, частку прямої оплати тощо. За формою вона схожа на страховий продукт.

З’ясовано, що мінімум ланцюг постачання та збуту карток за спеціальні ліки тощо включає фармацевтичні компанії, компанії з здоров’я та технологій, сторонні компанії з продажу та страхові інституції тощо. При цьому фармацевтичні компанії забезпечують кредитне підтвердження та фармацевтичні ресурси; компанії у сфері здоров’я та технологій є постачальником карток і сервісів з управління здоров’ям; сторонні продавці в основному здійснюють продаж інституціям (включно зі страховими установами) та фізичним особам; страхові інституції ж у межах страхових операцій надають страхувальникам або застрахованим позапродумовні вигоди у формі карток за спеціальні ліки тощо.

Як приклад, матеріали щодо пов’язаного з «карткою за спеціальні ліки» для оригінального препарату, отримані журналістами, показують: продукт надає компанія, яка називає себе «здоров’ятехнологічною групою» і надає послуги з управління здоров’ям. Її партнерські інституції включають одну фармацевтичну державну центральну компанію та одну страхову державну центральну компанію. Ця здоров’ятехнологічна група вже через підписання з фармацевтичною державною центральною компанією, дочірнім підприємством, уклала «угоду про співпрацю з картковим бізнесом за спеціальні ліки», отримавши кваліфікацію «єдиного офіційно уповноваженого сервіс-провайдера» в сфері карток за спеціальні ліки для відповідного дочірнього підприємства фармацевтичної держцентральної компанії. А щодо співпраці з вищезгаданою страховою державною центральною компанією, за словами офіційного служби підтримки цієї здоров’ятехнологічної групи, зазначена «картка за спеціальні ліки» для оригінального препарату є карткою через канал відповідної страхової держцентральної компанії; більшість таких карток продається цією страховою держцентральною компанією.

«З погляду функціональної структури ризиковий механізм розподілу, імітація умов і проєктування відповідальності за виплати в “картці за спеціальні ліки” на дуже високому рівні імітують страхову логіку. Стаття 2 Закону про страхування визначає страхування як “системне передавання та акумулювання коштів для розподілу ризику, а також компенсацію збитків”. Механізм роботи “картки за спеціальні ліки” цьому максимально відповідає», — сказав Чжао Япень, генеральний менеджер страхової брокерської компанії Yi Cheng і CMO, під час інтерв’ю журналістам.

На думку Чжао Япень, «картку за спеціальні ліки» також не можна прямо кваліфікувати як страхову діяльність, адже її зазвичай пакують як «обіцянку сервісу» або «попереднє замовлення товару». Тобто споживач купує право заздалегідь закріпити доступ до сервісу з ліками, а не договір щодо передачі ризику. «У такий спосіб формально обходиться сфера застосування Закону про страхування. Якщо потрібно кваліфікувати це як “незаконне здійснення страхової діяльності”, необхідно спиратися на статю 89 Закону про страхування та “Порядок припинення незаконної фінансової діяльності та незаконної фінансової діяльності”, але наразі немає судових роз’яснень Верховного суду або Верховної прокуратури, які б чітко включали такі продукти. Фінансові органи можуть лише обмежувати ліцензовані страхові установи. Щодо третьої сторони — компаній у сфері здоров’я та технологій без ліцензій — їх прямі повноваження щодо покарання обмежені. Потрібна взаємодія з кількома відомствами, зокрема ринкового нагляду та поліції».

Колишній заступник дослідника Національного інституту медичного страхування при Пекінському медичному університеті Чжун Чунмін також має схожу думку: «Картки за спеціальні ліки тощо не називаються страхуванням, але проникають на широкий сегмент здорових людей та “нестандартних” клієнтів. Водночас логіка ціноутворення має страхові складові, тож їх треба одночасно піддавати фінансовому нагляду. Але юридичний постачальник не має права здійснювати фінансову діяльність через відсутність фінансової ліцензії».

Системний обхід нагляду

Від «Повідомлення», виданого Управлінням фінансового нагляду провінції Хенань у 2024 році, до викриття у 2025 році телепередачею «3·15» у провінції Гуандун пастки зі “сплатою винагороди за покупку страхового полісу, де видають “картку за спеціальні ліки””, а також до видання Управлінням фінансового нагляду провінції Хубей «лист-попередження» — протягом 3 років підряд регулятори та платформи суспільного контролю безперервно висували попередження щодо ризиків для карток за спеціальні ліки тощо. Які саме ризики приховані за ланцюгом цієї індустрії карток за спеціальні ліки?

З регуляторних документів, виданих Управлінням фінансового нагляду провінції Хубей та Управлінням фінансового нагляду провінції Хенань, видно, що існує два основні рівні попереджуваних ризиків: по-перше, підозра у наданні страхувальникам або застрахованим вигод, не передбачених умовами страхового договору; по-друге, висока ймовірність виникнення спорів між споживачами, третьою інституцією та страховою компанією.

На думку фахівців, у процесі продажу страховиками існують маркетингові трюки та введення споживача в оману, через що споживачі починають вважати, що «в подарунок дають картку» — це страхове покриття. Таким чином, вони купують непотрібне основне покриття, а також створюється прихована небезпека майбутніх спорів між споживачами, третьою стороною та страховими компаніями.

Заступник директора Центру інновацій і управління ризиками Університету з питань міжнародної економіки та торгівлі Лун Гэ заявив журналістам, що багато страхових установ використовують надання в подарунок «карток за спеціальні ліки» як спосіб залучення нових клієнтів і утримання. Завдяки високій привабливості, коли ліміти покриття в картці сягають десятків тисяч юанів, це знижує складність залучення клієнтів і підвищує «липкість» клієнтської бази. Але самі «спеціальні ліки» спрямовані лише на тяжкі хвороби, зокрема рак та рідкісні хвороби, тож цільова аудиторія з самого початку є вузькою. А коли врахувати захворюваність цих хвороб і реальну частоту застосування відповідних спеціальних ліків, фактична ймовірність використання є дуже низькою.

Чжао Япень вважає, що ризики, приховані за картками за спеціальні ліки та іншими інтересовими картками, головним чином включають: по-перше, ризик невиконання зобов’язань щодо виплат. Постійнo постачальником є легковаговий (маломісткий за активами) бізнес у сфері здоров’я та технологій: масштаби діяльності невеликі, статутний капітал тонкий, немає актуарної підтримки. Вартість деяких препаратів на курс може досягати десятків тисяч і навіть сотень мільйонів. Якщо виплати концентровано виникають одночасно, тиск на сплату (платоспроможність) постачальника стає надзвичайно великим. По-друге, ризик захисту прав. Може виникнути зона «ніхто не відповідає»: компанія з продажу зникає, а у Управління фінансового нагляду немає прямих повноважень щодо примусового виконання; натомість органи ринкового нагляду розглядають це як звичайні комерційні спори. По-третє, руйнування ринкової екосистеми. «Картки за спеціальні ліки» використовують як завуальовані виплати комісійної винагороди, спотворюючи правила конкуренції страхових продуктів. Між страховими компаніями формується «внутрішня гонка з тиском», коли якщо не надавати інтересові картки, бізнес-розвиток стає важким; якщо надати — з’являється ризик комплаєнсу. По суті це системний обхід регуляторних політик на кшталт «звітність як єдине джерело платежів» тощо.

Куди діти бізнес компаніям у сфері стороннього здоров’я та технологій?

Незважаючи на те, що регулятори неодноразово вказували на ризики та зупиняли незаконне надання страховими установами страхувальникам у подарунок «картки за спеціальні ліки» тощо, з огляду на стан ринку ланцюг цієї індустрії не було перервано. Журналісти відзначили, що у матеріалах з просування відповідних карток за спеціальні ліки на ринку всюди наголошується на «заглибленні старіння населення», «дорогому лікуванні для пересічних людей», «оригінальні ліки не відшкодовуються, не купуються, не знаходяться» тощо.

«Реальна потреба споживачів існує об’єктивно. Ціни на інноваційні спеціальні ліки високі, покриття за медичним страхуванням обмежене, тож споживачі справді мають попит отримати страхове покриття за спеціальні ліки за низькою ціною. Картки інтересів певною мірою є відповіддю на реальні потреби ринку», — сказав Чжао Япень.

З погляду інституцій, які беруть участь у ланцюгу карток за спеціальні ліки, Чжао Япень вважає, що конкуренція в страховій галузі “виштовхнула” попит на «засоби диференціації». Страхування від тяжких хвороб і медичне страхування сильно уніфіковані. Страховим компаніям потрібно відрізняти продукти за функціями, і «картка за спеціальні ліки» якраз заповнює ринкову «прогалину» у покритті дорогих спеціальних препаратів.

Шляхом використання «картки за спеціальні ліки» для «попередньої оплати й закріплення клієнта» можна одночасно заздалегідь закріпити канали продажу та обійти комплаєнс-обмеження на пряме комерційне просування у формі страхового подарунка. А компанії у сфері здоров’я та технологій по суті виконують роль “посередника сервісу здоров’я”, отримуючи посередницьку маржу в “зоні регуляторної розмитості”, а порушення коштують їм дуже низьку ціну.

Тож де знаходиться легалізований шлях під цю потребу, і куди надалі піде ланцюг цієї індустрії «карток за спеціальні ліки»?

«У майбутньому є лише два легалізовані напрями: або зробити захист спеціальними ліками як чітко визначену відповідальність і вписати її у регулярний страховий договір; або ж увесь підхід має бути очищений і витіснений. У підсумку єдиний вихід — ліцензоване ведення діяльності та прозорі договори», — сказав Лун Гэ.

На думку Чжао Япень, перший легалізований напрям — розробка страхування витрат на препарати, яке добре підходить за призначенням, а незалежні продавці мають включити його в рамку нагляду за «додатковими страховими ризиками». Другий — включити захист спеціальними препаратами до «медичного страхування як додаткової відповідальності за спеціальні ліки», вимагаючи, щоб страховики прямо вписували права за спеціальні препарати у умови страхового договору та щоб усе було однаково підпорядковано актуарному управлінню й управлінню резервами. «Зокрема другий шлях комплаєнсу повністю усуває цей проміжний шар — сторонні компанії у сфері здоров’я та технологій — і найбільше вплине на наявний ланцюг індустрії, але водночас це найнадійніше захищає споживачів».