Національне бюро медичного страхування встановлює «червоні лінії» для запобігання шахрайству зі страховими виплатами: за такі ситуації застраховані особи також будуть покарані

Сьогодні (1-го) набирає чинності «Порядок імплементації регламенту щодо державного нагляду та контролю використання коштів Фонду медичного страхування». Дії, пов’язані з перепродажем і поверненням ліків, підміною страхових ліків, фальшивим лікуванням тощо шахрайських схем щодо страхового відшкодування (fraudulent reimbursement), будуть посилено викорінюватися.

Згідно з «Порядком імплементації», основний акцент буде зроблено на викритті проблем, коли визначені медичні та фармацевтичні заклади з метою шахрайства щодо страхового відшкодування застосовують такі способи, як «підвезення “від машини до машини”, зменшення витрат, виплата “відкатів”, безоплатне надання рису, борошна, олії тощо».

Директор підрозділу нагляду за коштами в Національному управлінні медичного страхування Ґу Жунь: Визначені медичні та фармацевтичні заклади шляхом переконання, фальшивої реклами, незаконного надання знижок, надання додаткових матеріальних цінностей або послуг тощо можуть спонукати й підштовхувати інших до закупівлі ліків за підробленими документами або під час фальшивого лікування; у такому разі це може бути визнано як шахрайство щодо страхового відшкодування. Щодо осіб, які здійснюють положення пункту 2 частини 2 статті 32 Порядку імплементації, якщо вони знали, що інші здійснюють шахрайські дії щодо страхового відшкодування, однак усе одно беруть участь в організованій ними протиправній діяльності та отримують в дарунок матеріальні цінності і знижки або додаткові послуги, то до них можуть застосувати покарання за шахрайство щодо страхового відшкодування.

Після того як визначені медичні та фармацевтичні заклади організують, щоб інші особи використали медичне страхування для шахрайського викупу ліків та медичних витратних матеріалів, а потім — незаконно здійснювали закупівлю, продаж тощо, до таких дій застосовуватиметься покарання за випадки «допомоги іншим у підробленні особи або фальшивому лікуванні та закупівлі ліків»: штраф у розмірі від 2 до 5 разів від суми, отриманої шляхом обману; зупинення відповідних відповідальних підрозділів медустанови на строк від 6 місяців до 1 року за медичні послуги, пов’язані з використанням коштів фонду медичного страхування.

Якщо визначені медичні та фармацевтичні заклади не використовують код(и) простежуваності на ліки та витратні матеріали відповідно до вимог і відмовляються виправити порушення, на них накладається штраф у розмірі від 10 000 юанів до 50 000 юанів.

Застраховані особи за наявності таких обставин також підлягають покаранню:

подають до органу, що веде справи медичного страхування, одну й ту саму медичну витрату (ліки) для двох і більше разів і отримують пільги за медичним страхуванням;

подають на розрахунок коштів фонду медичного страхування медичні витрати, які вже були сплачені фондом страхування від нещасних випадків на виробництві або покладені на інших осіб, і отримують пільги за медичним страхуванням;

тривало передають власні документи/посвідчення для медичного страхування у користування іншим особам, отримують грошове повернення, речові або інші незаконні вигоди.

Директор підрозділу нагляду за коштами в Національному управлінні медичного страхування Ґу Жунь: Для професійних шахраїв щодо страхового відшкодування, таких як «торговці ліками», які впродовж тривалого часу або багато разів здійснюють купівлю-продаж ліків медичного страхування для непевного кола контрагентів, може бути визнано, що вони діють з метою шахрайства щодо страхового відшкодування. Якщо застрахована особа перепродає ліки, медичні витратні матеріали, а також медичні послуги, за які кошти фонду медичного страхування вже були сплачені, то це може бути визнано як дії з перепродажу ліків, передбачені Регламентом.

Масивна інформація, точна інтерпретація — усе в застосунку Sina Finance APP

Відповідальний редактор: Цао Жуйтун