Чітко боротися з шахрайськими діями, такими як навмисне госпіталізація, перепродаж ліків та інші шахрайські схеми з використанням медичного страхування. Нові правила медичного страхування набирають чинності з завтрашнього дня.

Оскільки система медичного страхування безперервно вдосконалюється, з’являються нові способи шахрайства та незаконного заволодіння коштами на виплати за медичним страхуванням. 21 березня заступник директора Національного управління медичного страхування Хуан Хуа Бо повідомив, що починаючи з 2021 року, органи медичного страхування всіх рівнів шляхом договірного врегулювання та адміністративних стягнень у сумі повернули кошти медичного страхування понад 1200 мільярдів юанів.

Нині для пересічних громадян «лікувальних грошей» і «грошей на порятунок життя» набувають чинності нові регуляторні правила — «Порядок застосування правил нагляду за використанням коштів фонду медичного страхування» («Порядок застосування»), який набуде чинності з 1 квітня 2026 року.

На сьогоднішній пресконференції Національне управління медичного страхування зазначило, що «Порядок застосування» встановлює конкретні визначення щодо проблем у сфері шахрайства з медичним страхуванням, які проявлялися останніми роками, зокрема щодо спонукання до госпіталізації, перепродажу лікарських засобів тощо, і тим самим надає чіткішу правову основу для протидії шахрайству та незаконному заволодінню коштами.

Порівняно з «Правилами нагляду за використанням коштів фонду медичного страхування», оприлюдненими у 2021 році, цей «Порядок застосування» окремо визначає межі поведінки для медичних і фармацевтичних закладів, що надають послуги за договором, та для фізичних осіб.

«Порядок застосування» зазначає, що медичні й фармацевтичні заклади, які працюють за договором, та їхні працівники, які шляхом переконання, неправдивої реклами, надання знижок у витратах, надання додаткових матеріальних цінностей або послуг тощо спонукають або спрямовують інших до того, щоб вони скористалися чужим ім’ям або надали неправдиві відомості щодо госпіталізації чи придбання ліків, можуть вважатися такими, що мають місце випадки «спонукання інших скористатися чужим ім’ям або надати неправдиві відомості щодо госпіталізації чи придбання ліків», передбачені цими правилами.

Медичні й фармацевтичні заклади, які працюють за договором, та їхні працівники, які знаючи, що інша особа діє з метою заволодіння коштами фонду медичного страхування шляхом шахрайства, все одно сприяють їй у госпіталізації чи придбанні ліків, можуть вважатися такими, що мають місце випадки «сприяння іншим у користуванні чужим ім’ям або в наданні неправдивих відомостей щодо госпіталізації чи придбання ліків», передбачені цими правилами.

Крім того, медичний і фармацевтичний заклад, який працює за договором, якщо організовує інших осіб для придбання ліків чи медичних витратних матеріалів, використовуючи обманне шахрайство з медичним страхуванням; після чого здійснює незаконне придбання або продаж; включає немедичні витрати до розрахунку коштів фонду медичного страхування; здійснює повторний розрахунок уже розрахованих витрат та інші 5 видів дій, також підлягатиме покаранню згідно із законом.

Щодо дій фізичних осіб із використанням медичної страхової картки, «Порядок застосування» чітко визначає, що використання інших застрахованих осіб для отримання медичних послуг і придбання ліків на підставі документів про медичні послуги та рецептів, виданих медичним і фармацевтичним закладом, що працює за договором, і тривале або неодноразове здійснення закупівлі чи продажу основних лікарських засобів за базовим медичним страхуванням для невизначеного кола осіб здійснюється можна вважати наявністю наміру «з метою заволодіння коштами фонду медичного страхування шляхом шахрайства».

«Порядок застосування» також визначає, що якщо в роботі з нагляду за фондом медичного страхування органи адміністративного управління медичного страхування виявляють 12 типів дій, які потенційно порушують правила забезпечення громадського порядку або можуть бути злочином, таких як організація шахрайства з медичним страхуванням, перепродаж ліків, що оплачуються медичним страхуванням, підробка документів тощо, тоді вони мають своєчасно передавати такі матеріали до органів поліції.

Згідно з опублікованим Національним управлінням медичного страхування «Коротким статистичним звітом про розвиток сфери медичного страхування за 2025 рік», у 2025 році в масштабі всієї країни система медичного страхування загалом повернула кошти фонду медичного страхування на 342 мільярди юанів, з них у процесі перевірки та підтвердження для відновлення було повернуто 278 мільярдів юанів; встановлено випадки шахрайства та незаконного заволодіння коштами з боку 1626 закладів; передано до судових органів 1678 справ, до дисциплінарно-контрольних органів і органів нагляду за дисципліною — 1,9万 справ, до адміністративних органів у сфері охорони здоров’я тощо — 5,9万 справ; спільно з органами поліції розслідувано 3776 справ щодо медичного страхування, затримано 10357 осіб, підозрюваних у вчиненні злочинів; через підсистему розумного нагляду відвернуто збитки фонду медичного страхування у розмірі 30 мільярдів юанів. У 2025 році по всій країні загалом було виплачено винагороди за повідомлення про порушення в розмірі 155,8 мільйона юанів.