Міністерство охорони здоров'я країни роз'яснює нові правила контролю за фондом медичного страхування: встановлюємо "червоні лінії" для шахрайства з страховкою

Медичні кошти на охорону здоров’я — це «гроші на лікування» та «гроші для порятунку життя» для людей. Забезпечення безпеки коштів системи медичного страхування має важливе значення. Державне управління медичного страхування опублікувало «Порядок імплементації регламенту наглядового контролю та управління використанням коштів фонду медичного страхування», який набирає чинності з 1 квітня, додатково конкретизуючи «червоні лінії» контролю за коштами фонду.

Чому потрібно ухвалити цей порядок? Який зміст у ньому передбачено? 31 березня Державне управління медичного страхування провело пресконференцію, щоб роз’яснити положення та відповісти на суспільні запити.

Підвищення рівня точності нагляду за коштами фонду

«За останні 5 років відповідні органи медичного страхування на всіх рівнях повернули до фонду медичного страхування приблизно 1200 млрд юанів, і ефект від роботи з нагляду за коштами є очевидним», — сказав заступник керівника Державного управління медичного страхування Хуан Хуабо. Водночас реформи способів медичних виплат, просування системи страхування довготривалого догляду тощо також привели до нових завдань нагляду, а питання та труднощі, що виникають у практиці застосування закону під час нагляду за коштами фонду медичного страхування, також потребують вирішення.

Цей порядок, що незабаром набирає чинності, складається з 5 розділів і 46 статей. Він встановлює конкретизовані вимоги щодо використання коштів, нагляду та управління, юридичної відповідальності тощо. Це є подальшим удосконаленням «Регламенту нагляду за використанням коштів фонду медичного страхування», а також дає більш практичну правову основу для контролю за коштами фонду.

Наприклад, щодо регуляторних складнощів, які виникали під час реформи способів медичних виплат, таких як завищені коди та завищені нарахування, розбиття стаціонарного лікування на частини, перекладання витрат тощо, порядок чітко визначає: визнання втрати коштів фонду, визнання моменту виникнення втрати коштів фонду, а також методику розрахунку втрати коштів фонду.

Нагляд за коштами фонду медичного страхування охоплює кілька етапів, зокрема врегулювання за договорами, адміністративне стягнення та кримінальне переслідування. Хуан Хуабо зазначив, що для вирішення «проблем-затворів», пов’язаних із перетином повноважень і недостатньою узгодженістю між ланками, порядок визначає межі відповідальності та процедури взаємодії, підвищуючи ефективність нагляду за коштами фонду медичного страхування та рівень його правової врегульованості.

Щодо покарань порядок дотримується підходу «широкого й суворого врівноваження», щоб уникнути «однієї міри для всіх». Він визначає критерії застосування звільнення від покарання у разі незначних порушень та спосіб поводження за принципом «перше порушення — обережно, але не карати надто суворо». Так, якщо це є перше порушення, шкода від нього є незначною та при цьому вчасно внесено виправлення, то адміністративне покарання може не застосовуватися.

Акцентована боротьба з двома основними видами шахрайства з привласненням виплат

Заступник начальника Державного управління медичного страхування, відповідальний за нагляд за фондом, Гу Жун розповів, що цей порядок у фокусі має насамперед боротьбу з проблемами шахрайства з привласненням виплат, які здійснюються, зокрема, такими способами як «забрати й доставити», «знижка на основі зменшення витрат», «подарувати ліки та при цьому додати крупи/борошно/олію тощо», а також випадками незаконного обігу медикаментів, незаконної купівлі-продажу «повернених ліків» тощо.

У порядку зазначено, що медичні установи та заклади, визначені як такі, що надають медичні послуги й продають ліки за договорами, можуть бути визнані такими, що здійснюють шахрайство з привласненням виплат, якщо вони шляхом переконання, неправдивої реклами, незаконного надання знижок, забезпечення додаткового майна або послуг тощо спонукають і спрямовують інших до здійснення лікування чи купівлі ліків під чужим ім’ям або за неправдивими відомостями.

Щодо застрахованих осіб: якщо вони, знаючи, що інші здійснюють шахрайство з привласненням виплат, все одно беруть участь у організованих ними заходах, пов’язаних із використанням коштів фонду медичного страхування, і приймають подароване майно, знижки або додаткові послуги, то їх можуть притягнути до відповідальності за шахрайство з привласненням виплат.

Щодо хаосу з «поверненими ліками» порядок дає чітке визначення. Наприклад, якщо застрахована особа перепродає ліки, медичні витратні матеріали, медичні послуги тощо, за які вже були сплачені кошти фонду медичного страхування, це може бути визнано діями щодо перепродажу ліків.

Як визначати професійних осіб — продавців, які перепродають «повернені ліки», та інших осіб, що здійснюють шахрайство з привласненням виплат? Гу Жун сказав, що якщо конкретна особа тривалий час або неодноразово здійснює збирання коштів/закупівлю та продаж базових ліків з обов’язкового медичного страхування для не визначених наперед учасників угод, то такі дії можуть бути визнані як вчинені з метою шахрайства з привласненням виплат.

«Застрахована особа тримає одночасно понад десять медичних страхових документів і йде до визначеної медичної установи, щоб отримати лікування та виписати рецепти. Якщо співробітники цієї визначеної медичної установи після виявлення явних аномалій усе одно не перевіряють інформацію про особу або виступають як “помічник”, то це також можна визнати шахрайством з привласненням виплат», — сказав Гу Жун. Він додав, що коди відстеження ліків можуть бути використані як підстава для правоохоронного збирання доказів органами медичного страхування.

Крім того, порядок також деталізує та чітко визначає типові ситуації, пов’язані з незаконним і неправомірним використанням коштів фонду медичного страхування фізичними особами, зокрема: повторне отримання пільг, отримання пільг медичного страхування іншої особи, здавання власних документів медичного страхування в оренду та незаконне отримання вигоди, вигадування фактів для отримання різних пільг медичного страхування тощо.

Величезні обсяги новин, точне тлумачення — усе в мобільному застосунку Sina Finance

Відповідальний редактор: Ши Сюечжень SF183