Міністерство охорони здоров'я країни роз'яснює нові правила контролю за фондом медичного страхування: встановлюємо "червоні лінії" для шахрайства з страховкою

Кошти Фонду медичного страхування — це гроші людей на «лікування» та «орятунок», тож належний захист безпеки коштів медстрахування має важливе значення. Правила впровадження «Порядку здійснення нагляду за використанням коштів Фонду медичного страхування», оприлюднені Національним управлінням медичного страхування, набудуть чинності з 1 квітня, додатково уточнюючи «червоні лінії» нагляду за коштами фонду.

Навіщо ухвалювати правила впровадження? Які саме положення вони містять? 31 березня Національне управління медичного страхування провело пресконференцію для роз’яснень, реагуючи на суспільні запити.

Підвищення рівня точності нагляду за коштами фонду

«За останні 5 років відповідні органи медстрахування на всіх рівнях повернули приблизно 1200 млрд юанів коштів медстрахування, і ефективність роботи з нагляду за фондом є значною». Заступник директора Національного управління медичного страхування Хуан Хуабо зазначив: водночас реформа способів оплати медичних послуг, просування системи страхування довготривалого догляду тощо також створили нові питання для нагляду, і проблеми та труднощі, що виникають у практиці застосування правозастосування щодо нагляду за коштами фонду медстрахування, також потребують вирішення.

Ці правила впровадження, які незабаром набудуть чинності, містять 5 розділів і 46 статей. Вони деталізують положення щодо використання коштів, нагляду та управління, а також юридичної відповідальності тощо. Це є подальшим удосконаленням «Порядку здійснення нагляду за використанням коштів Фонду медичного страхування» і надає більш практично застосовну правову основу для нагляду за коштами фонду.

Наприклад, щодо труднощів нагляду, що виникають під час реформи способів оплати медичних послуг, зокрема надвисоких кодувань і «накруток», розбиття госпіталізації, перекладання витрат тощо, правила впровадження уточнюють: як визначається факт втрат коштів фонду, як визначається момент, коли настали втрати коштів фонду, а також як обчислюється сума втрат коштів фонду.

Нагляд за коштами Фонду медичного страхування охоплює кілька етапів, зокрема врегулювання за договорами, адміністративні санкції та кримінальне переслідування. Хуан Хуабо сказав, що для вирішення проблем «перешкод» на кшталт перетину повноважень і недостатньої узгодженості взаємодії, правила впровадження визначають межі відповідальності та процедури взаємного узгодження, підвищуючи ефективність і рівень правової врегульованості нагляду за коштами Фонду медичного страхування.

Щодо покарань правила впровадження дотримуються підходу «строго й м’яко — залежно від обставин», щоб покласти край принципу «одним ударом для всіх», і встановлюють критерії застосування для випадків, коли відповідальність не настає у разі незначних порушень, а також способи поводження у разі першого порушення з обережним призначенням покарання. Наприклад, якщо правопорушення вчинено вперше, заподіяна шкода незначна і порушник своєчасно виправився, може не накладатися адміністративне стягнення.

У фокусі — викриття двох основних типів шахрайства з медстрахуванням

Керівник Управління нагляду за фондом Національного управління медичного страхування Гу Жун розповів, що цього разу правила впровадження головним чином спрямовані на викриття проблем шахрайства з медстрахуванням, що здійснюється такими способами, як «підвезення “від дверей до дверей”», «зменшення/скасування оплати», «подарунок при купівлі ліків — рис, борошно та олія» тощо, а також на перепродаж лікарських засобів і незаконний продаж «препаратів, що повертаються» («回流药»).

У правилах впровадження зазначено, що якщо заклади з визначеними місцями надання медичної та фармацевтичної допомоги через переконання, неправдиву рекламу, незаконне зменшення/скасування оплати, надання додаткового майна або послуг тощо підштовхують і спрямовують інших до видачі документів на чуже ім’я або до фіктивного лікування чи купівлі ліків, це може бути визнано як шахрайство з медстрахуванням.

Для застрахованих осіб: якщо вони, знаючи, що інша особа вчиняє шахрайство з медстрахуванням, все одно беруть участь у заходах, організованих цією особою і пов’язаних із використанням коштів фонду медстрахування, та приймають подарунки/майно, зменшення/скасування оплати чи надання додаткових послуг, до них може бути застосоване покарання за шахрайство з медстрахуванням.

Щодо «препаратів, що повертаються», як явища, правила впровадження встановлюють чітке визначення: зокрема, якщо застрахована особа перепродає ліки, медичні витратні матеріали, медичні послуги тощо, за які кошти вже були сплачені з фонду медстрахування, це може бути визнано як перепродаж лікарських засобів.

Як визначають шахраїв, зокрема «продавців препаратів», які перепродують «препарати, що повертаються»? Гу Жун сказав: якщо конкретна особа протягом тривалого часу або неодноразово здійснює придбання й продаж базових лікарських засобів для обов’язкового медичного страхування в інтересах транзакцій із невизначеним колом контрагентів, це може бути визнано як вчинення з метою шахрайства з медстрахуванням.

«Одна застрахована особа одночасно тримає в руках понад десяток документів медичного страхування, і приходить до закладу з визначеними місцями надання медичної та фармацевтичної допомоги, щоб отримати медичну допомогу та виписати ліки. Якщо працівники цього закладу після виявлення явних відхилень усе одно не звіряють інформацію про особу або “помагають” їй, це також можна кваліфікувати як шахрайство з медстрахуванням». Гу Жун сказав, що коди для відстеження руху лікарських засобів можуть слугувати підставою для правоохоронного доказування органами медстрахування.

Крім того, правила впровадження ще більше детально й чітко визначають типові випадки, коли особа незаконно використовує кошти фонду медстрахування, зокрема повторне отримання виплат, отримання виплат медстрахування замість інших осіб, здавання в оренду власних документів медстрахування для незаконного збагачення, фальсифікація фактів для отримання різних виплат медстрахування тощо.

（Джерело: China Securities Journal / 中国证券报）