Покриття страхування від серйозних захворювань на 500 000 викликало резонанс: як визначити «чесно повідомити»?

（Джерело: Економічний довідник）

Кілька років тому я оформив(ла) страховий поліс на 500 тис. юанів зі страхуванням від тяжких захворювань; через кілька років, на жаль, мені було діагностовано злоякісну пухлину, але страховик відмовив у виплаті, посилаючись на те, що під час укладення договору не було повідомлено про сімейний анамнез пухлин. Це нещодавно розглянута у відкритому судовому засіданні справа про спір щодо здорового страхування у суді Пекінського фінансового суду в апеляційному порядку.

Це не одиничний випадок. Згідно з неповними статистичними даними, приблизно 70% справ у сфері особистого страхування пов’язані з проясненням і встановленням того, чи дотримався страхувальник обов’язку надавати правдиві відомості при укладенні договору. Як визначають межі обов’язку страхувальника правдиво повідомляти? Чи належить пухлина до хвороб, що передаються у межах родини? Розгляд цієї справи намагається знайти відповіді на спільну для страхової галузі та споживачів проблему, яка турбує всіх.

Платити чи не платити? Позиції сторін у справі не збігаються

У серпні 2022 року пані Хуан оформила в певній страховій компанії поліс зі страхування тяжких хвороб, погодивши страхову суму в розмірі 500 тис. юанів, а також звільнення від сплати наступних страхових премій після встановлення діагнозу тяжкої хвороби. У січні 2025 року пані Хуан було діагностовано рак легені аденокарциномного типу. Після того як пані Хуан звернулася до певної страхової компанії із заявою про страхову виплату, їй було відмовлено. Згодом пані Хуан подала позов до Пекінського районного суду Чаоян проти певної страхової компанії.

Страхова компанія заперечувала: пані Хуан навмисно приховала сімейний спадковий анамнез пухлин при оформленні полісу — її мати хворіла на рак молочної залози та рак яєчників, а бабуся по лінії матері хворіла на рак легені. Пані Хуан, як стверджувала компанія, знала, що існує значний спадковий ризик щодо тяжких пухлин, однак не повідомила правдиво при оформленні полісу, тобто мала навмисний намір, тому вона не погоджується з усіма позовними вимогами пані Хуан.

Натомість, зі спогадів пані Хуан, під час оформлення полісу вона вже повідомила страхового агента про те, що її родичі хворіли на пухлини, але той працівник не проводив подальших детальних запитань і не відмовив їй у продовженні страхування щодо продукту, який розглядався у цій справі. За допомогою цього працівника пані Хуан завершила онлайн-процес оформлення полісу.

Рішенням суду першої інстанції було підтримано позовні вимоги пані Хуан: відповідно до закону було постановлено, що певна страхова компанія має сплатити страховий платіж у розмірі 500 тис. юанів, повернути страхові внески та звільнити пані Хуан від подальших страхових внесків, а страховий договір має залишатися чинним. Страхова компанія не погодилася з рішенням суду першої інстанції та подала апеляцію до Пекінського фінансового суду.

«Чи було правдиво повідомлено» стало ключовим спірним пунктом

13 березня Пекінський фінансовий суд у пункті виїзного судового розгляду на Financial Street (Фінансова вулиця) відкрито провів судове засідання у цій справі. Як повідомили кореспонденту під час засідання, «чи порушено апелянтом обов’язок страхувальника правдиво повідомляти відомості при оформленні полісу» стало ключовим спірним пунктом у цій справі.

Обов’язок страхувальника правдиво повідомляти означає, що під час укладення договору страхування страхувальник має обов’язок надати страховику правдиві відомості про суттєві обставини щодо застрахованої особи або страхового об’єкта, щоб страховик міг точно визначити, чи приймати на страхування, і за якою тарифною ставкою.

Головуючий суддя у справі, заступник голови відділу реєстрації Пекінського фінансового суду Хао Ді розповіла кореспонденту, що в Китаї закон про страхування передбачає «модель повідомлення на запит»; простими словами це означає: «страхова компанія про що запитує — страхувальник про те й відповідає». Страхова компанія повинна здійснювати чіткі та дієві запитання; зміст запитань має бути в межах розумного, а формулювання — чітким і зрозумілим.

«А у цій справі в електронній заяві страхувальника для приватного страхування апелянтом запитувалося, чи застрахована особа наразі хворіє або раніше хворіла на спадкові захворювання, але не ставилося запитань щодо сімейного анамнезу пухлин. Крім того, у тлумаченні спадкових захворювань у договорі страхування не міститься жодних формулювань, що стосуються сімейного анамнезу пухлин. Також, незалежно від медичного фахового підходу або від розуміння звичайними споживачами фінансових продуктів, неможливо визнати, що “сімейний анамнез пухлин” належить до “спадкових захворювань”», — зазначила Хао Ді.

Іншим ключовим пунктом у цій справі є також ефективність змісту та способу запиту «сімейного анамнезу пухлин». Як дізнався кореспондент, особа з відділу продажів, з якою пані Хуан контактувала під час оформлення полісу, була страховим брокером, а не агентом певної страхової компанії.

Відповідно до положень «Порядку управління страховою діяльністю щодо продажу», страхові брокери також належать до осіб, які здійснюють страхові продажі. Хао Ді зазначила, що з одного боку, питання, які страховий брокер ставить страхувальнику, не можуть напряму ототожнюватися із запитаннями страхової компанії; з іншого боку, коли певна страхова компанія визнає, що її уповноважені продавці ставлять страхувальнику запитання, то юридичні наслідки виконання обов’язку надання відомостей пані Хуан мають також бути віднесені до певної страхової компанії. Пані Хуан правдиво повідомила брокера, що її родичі хворіли на пухлини; брокер не проводив подальших детальних запитань і не відмовив у подальшому оформленні продукту, що є предметом цієї справи. Тому на підставі доказів у матеріалах справи не можна встановити, що пані Хуан порушила обов’язок правдиво повідомляти відомості.

Зрештою Пекінський фінансовий суд у відкритому засіданні оголосив рішення: відхилити апеляцію та залишити без змін рішення суду першої інстанції.

Хао Ді сказала, що у цій справі пані Хуан під час оформлення полісу не приховала інформацію про хворобу матері. Вимагати від споживача повідомити відомості, які виходять за межі пунктів для запитання, не слід; це не має означати, що страхова компанія не дотрималася принципу максимальної добросовісності. Це також є недобрим для захисту прав фінансових споживачів, і водночас шкодить сталому розвитку галузі страхування здоров’я.

Суддя радить: страховим компаніям слід чітко й без «двозначностей» формулювати запитання

Насправді, ця справа не є одиничною. Пані Хуан прямо сказала, що не очікувала, що процес страхового відшкодування буде настільки складним. «Я пошукала в інтернеті, і побачила, що таких випадків, як у мене, є ще багато».

Хао Ді прямо зазначила, що глибоке втручання інтернет-технологій у страхову сферу та активне її просування суттєво вплинули й змінили всі етапи традиційного страхування — зокрема оформлення полісів, андеррайтинг, виплату страхового відшкодування тощо. Це також робить виконання та встановлення обов’язку страхувальника правдиво повідомляти відомості більш складним. Вона зазначила, що за статистикою близько 70% справ у особистому страхуванні стосуються прояснення та встановлення обов’язку страхувальника правдиво повідомляти відомості, а результати встановлення мають руйнівний вплив на страхувальника та застрахованого.

Для страхових компаній Хао Ді вважає, що в моделі «повідомлення на запит» в нашій країні запитання щодо того, що саме потрібно з’ясувати при оформленні полісу, мають бути в межах розумного, чітко й зрозуміло сформульовані. Якщо виникають професійні терміни, страхова компанія повинна попередити та пояснити. Не можна зловживати правом ставити запитання, довільно розширюючи діапазон запитів або встановлюючи формулювання з двозначністю.

«Крім того, формулювання в умовах має бути чітким і зрозумілим, особливо щодо пунктів про звільнення від відповідальності: необхідно в повному обсязі виконати обов’язки щодо попередження та чіткого пояснення. Це є однією з досить поширених причин виникнення спорів у справах про страхові виплати, поряд із обов’язком правдиво повідомляти відомості», — сказала Хао Ді.

Хао Ді також дала страхувальникам зважену пораду. Вона сказала, що до оформлення полісу страхувальник обов’язково має чітко розуміти свій власний минулий стан або минулий стан інших застрахованих осіб і уважно прочитати зазначені в «Пояснювальній заяві щодо стану здоров’я при оформленні полісу» пункти для запитання. «Якщо ви вважаєте, що у вас є певні симптоми і що вони можуть бути пов’язані з якимись пунктами умов, то найкраще додатково чітко з’ясувати, чи потрібно повідомляти про це. Вона особливо нагадала страхувальникам: обов’язково повідомляйте правдиво, інакше у майбутніх наступних суперечках вам, можливо, доведеться заплатити більшу ціну та витрати».

(Стажер Сюй Юйфань також зробив(ла) внесок у цю статтю)

Масив інформації та точні роз’яснення — усе в застосунку Sina Finance