Змушені продавати ліки з збитком, сільські аптеки Техасу шукають нові тактики виживання

Кристал Ментайр живеє двома життями.

Щоранку вона прокидається, щоб доглядати за фермою своєї родини біля вершини Техаського Панхендлера, де тримає стадо червоних ангусів.

Але після ранкової роботи на фермі вона змінює джинси для фермерських робіт на джинси для аптеки, — сказала вона, — і їде 26 миль до аптеки Hyland’s у Вілерському окрузі — однієї з двох аптек, якими вона володіє, — цей шлях вона описує як час для розслаблення.

«Все залежить від вашого мислення, бо це багато. Коли я в аптеці, я зосереджена на ній. А коли працюю з худобою, я зосереджена на завантаженні тварин у клітку», — сказала Ментайр.

Ментайр ніколи не планувала володіти одночасно фермою та аптеками. Але оскільки прибутки від її аптеки знизилися з моменту відкриття у 2009 році, їй довелося використовувати McEntire Red Angus — фермерське господарство її родини через кордон у Світкварді, Оклахома — щоб підтримувати свої аптеки.

Проблеми Ментайр не унікальні. За останнє десятиліття Техас стикається з закриттями аптек. У 2023 році 60% округів Техасу не мали аптеки. У 2025 році понад 4,3 мільйони техасців жили у «пустелях аптек», тобто їм доводиться їхати далі, щоб дістатися до аптеки, ніж до супермаркету. І кожного тижня в Техасі закривається одна аптека, — повідомляє Техаська асоціація аптек.

Жінки у футболі з прапором змінюють кросівки на бутси перед Олімпійськими іграми 2028 у Лос-Анджелесі.

Тімберволфи встановили рекорд найбільшого овертаймового камбеку в НБА — з 13 очок відставання, щоб здивувати Рокетс.

Ментайр та багато інших незалежних фармацевтів звинувачують у своїх фінансових труднощах менеджерів з управління фармацевтичними пільгами, або PBMs. Зазвичай вони зазначені на страховках, і ведуть переговори щодо цін на ліки для великих роботодавців та страхових компаній, а також визначають список ліків, покритих страховкою, контролюючи, скільки може заробити аптека з кожного рецепта. Вартість відшкодування для деяких препаратів стала настільки низькою, що аптеки змушені продавати їх із збитком.

Дана Тілтон, яка володіє аптекою Dana’s у Спурі, за 67 миль на схід від Лаббока, недавно заповнила рецепт інсуліну, що коштував їй 414,21 долара. PBM відшкодував Тілтон 403,16 долара, а клієнт нічого не платив, тобто вона втратила 11,05 долара.

Техаський трибун звернувся до найбільших PBMs у країні — Optum Rx, CVS Caremark та Express Scripts, які контролюють 80% усіх рецептів у США. Вони відповіли, що роблять усе можливе, щоб підтримати незалежні сільські аптеки, а не знищити їх через несправедливі ставки відшкодування.

«Аптека — це найчастіше використовувана послуга у сфері охорони здоров’я, і місцеві та незалежні аптеки є важливими постачальниками медичних послуг, особливо у сільських та малодоступних районах», — заявила Optum Rx. «Optum Rx підтримує ці аптеки через відшкодування, засноване на вартості, відповідно до цін виробників».

«Минулого року CVS Caremark зекономила своїм клієнтам 45 мільярдів доларів на вартості ліків, а рівень утримання клієнтів становить 98-99% щороку», — повідомила CVS Caremark, додавши, що вони працевлаштовують понад 28 000 техасців, мають 750 аптек у Техасі і щороку генерують 46,9 мільярдів доларів економічної активності в штаті.

Express Scripts не відповіли на запит коментаря.

Найбільше постраждали сільські аптеки через зниження прибутків через менші доходи порівняно з корпоративними та міськими аптеками. Тепер вони застосовують нові стратегії — наприклад, фермерські господарства та магазини подарунків — щоб залишитися на плаву.

PBMs — це «бізнесмени. Вони не фармацевти. Це для них бізнес. Вони не так зацікавлені в цих людях, як я», — сказала Тілтон.

Обидві аптеки — Hyland’s та Dana’s — запобігають утворенню «пустель» аптек у двох округах. Без цих бізнесів кілька сусідніх округів, де немає аптек, також втратять доступ.

Життя у «пустелі» означає менше стабільного доступу до ліків, щеплень і догляду під керівництвом фармацевта. Це також призводить до погіршення дотримання режиму лікування, погіршення хронічних захворювань і загальних показників здоров’я, згідно з дослідженнями університету штату Огайо.

«Для деяких я доглядав за їх бабусею і дідусем, і я доглядаю за їх мамою і татом… вони — мої друзі і сусіди», — сказала Тілтон. «Коли ти працюєш у великій мережі або великому магазині у великому місті, ти не знаєш цих людей і не знаєш їхнього життя так, як у маленьких містечках».

«Ми повинні мати худобу»

Володіння обома бізнесами для Ментайр було природним. Вона зросла на фермі, і коли почала навчання у фармацевтичній школі, вона проводила будні, навчаючись, а вихідні — удома, доглядаючи за худобою з чоловіком.

Ментайр іде за слідами своїх батьків, які також покладалися на два джерела доходу — ферму та нафтову бурову діяльність. Вони використовували обидва бізнеси як страховки один для одного. У перші роки 2010-х — період, коли вона керувала обома бізнесами — доходи Hyland’s підтримували роботу McEntire Red Angus. Тепер ферма тримає її аптеку на плаву.

«Коли нафтове поле було хорошим, худоба погана, або навпаки — худоба була хорошою, а нафтове поле — поганим», — сказала Ментайр про модель бізнесу своїх батьків. «Зараз я відчуваю, що потрібно бути диверсифікованим. Щоб бути у фармацевтичному бізнесі, нам потрібно мати худобу».

Ментайр не єдина незалежна фармацевтка, яка звернулася до інших джерел доходу, щоб підтримати свої знижені прибутки. Аптека Тілтон у Спурі, де мешкає 900 людей, продає рецептурні та безрецептурні ліки разом із засобами для волосся, одягом, подарунками та іншими товарами за потребою. Наприклад, якщо вона знає про майбутню дитячу вечірку, вона запасеться дитячими подарунками. Вона хоче почати продавати ін’єкції Botox своїм клієнтам і отримує ліцензію.

«Щороку все стає більш скрутним, і конкуренція зростає через великі поштові PBMs», — сказала Тілтон.

Для Тілтон і Ментайр найскладнішим у збереженні незалежності є низькі ставки відшкодування PBM.

Обмін між PBM і аптекою починається, коли клієнт передає свою страховку фармацевту; багато страховок вказують компанію PBM. Коли клієнт платить за рецепт, PBM вже визначив, скільки страхова і клієнт платять за ліки, і скільки аптека отримає за продаж.

У 2025 році компанії-матері трьох найбільших PBMs у США увійшли до топ-13 компаній Fortune 500 за доходами.

Оскільки ці PBMs контролюють більшу частину фармацевтичних претензій у країні, для багатьох рецептів аптеки змушені приймати ці ставки. Це — «угода, яку приймає або відкидає», — сказала Тілтон, оскільки це єдина можливість забезпечити життєво важливі ліки для багатьох клієнтів, навіть якщо це означає продавати їх із збитком.

«Фармацевт абсолютно не має контролю», — сказала Тілтон. «(PBMs) знають, що відбувається. Ми — ні».

Сільські аптеки — не єдині, хто постраждав від ставок PBM. Вартість у будь-якій аптеці — будь то у лікарні, у корпоративній аптеці або поштовій — швидше за все визначається одним із трьох великих PBMs.

«Якщо ви менші, незалежні, з більш крихким доходом, ви більш вразливі до тиску, який може виникнути, коли більша структура входить у систему», — сказав Чарльз Міллер, директор з політики охорони здоров’я та економічної мобільності у Texas 2036, незалежному аналітичному центрі. «Я б не сказав, що це унікально для сільських районів — це переважно сільська історія».

Наслідки сільської «пустелі» аптек

Сільські аптеки обслуговують переважно літніх і малозабезпечених людей у порівнянні з міськими. Вони не просто продають ліки, а виступають як центр громади, допомагаючи людям у різних питаннях.

Наприклад, Ментайр нещодавно замовила у клієнта улюблені роби, бо у нього немає інтернету і кредитної картки вдома. Вона відповідала на запитання тривожних людей, які щойно повернулися з лікарні і їм сказали, що у них рак. У багатьох випадках люди йдуть у аптеку перед швидкою допомогою, через знайомство, — сказала Ментайр.

«Ми краще з ними спілкуємося. Ми не просто переходимо до наступного пацієнта», — сказала вона.

Ментайр і Тілтон обидві називають страх створення «пустелі» аптек головною мотивацією залишитися відкритими. Тілтон їздить 24 миль до сусідньої аптеки у окрузі Кінг, щоб допомогти з рецептами у 60-ліжковому будинку престарілих, і закриття її бізнесу спричинить ланцюгові наслідки для її громади.

Відсутність доступу до аптеки змушує людей обходитися без ліків або економити їх, щоб вистачило довше, — кажуть дослідники університету штату Огайо. Поштові аптеки не є життєздатним варіантом для деяких сільських техасців через відсутність широкосмугового інтернету.

Ментайр втратила шістьох клієнтів, які перейшли до корпоративних або поштових аптек, але всі вони повернулися до Hyland’s незабаром.

Вона вважає, що це через те, що сільські пацієнти цінують незалежні аптеки, які краще враховують їхні унікальні потреби. Наприклад, одна пара, яка залишила Hyland’s, повернулася після того, як Walmart постійно заповнював лише один із їхніх рецептів, змушуючи їх двічі на тиждень їхати туди і назад.

Незалежні сільські аптеки пропонують кращий сервіс, ніж корпоративні або поштові, — сказала Ментайр. Один із її пацієнтів отримав рецепт на ліки від тиску, у складі яких була речовина, на яку вона алергічна. Ментайр помітила проблему і домоглася, щоб більш безпечний препарат був покритий страховкою.

«Я знала свого пацієнта, знала її проблеми», — сказала вона. «Аптека — це галузь, яка може вас або вилікувати, або вбити. Якщо я дам неправильне ліки, це може вас вбити. Якщо я дам правильне — я можу вас вилікувати».

Тілтон не розглядала серйозно закриття своєї аптеки. Вона володіє Dana’s Pharmacy вже 30 років і планує піти на пенсію через дев’ять років, коли їй виповниться 70. Але якщо вона не знайде покупця для Dana’s, вона краще працюватиме до останнього, бо не хоче, щоб її громада залишилася без аптеки.

Ментайр, однак, розглядає можливість закриття другої аптеки у Shamrock, також у Вілерському окрузі. Але вона знає, що її працівники втратять зарплату, — сказала вона.

«Я знаю, що їм потрібна їхня зарплата, щоб годувати свої сім’ї», — сказала Ментайр. «Це велике навантаження».

Більше прозорості у ставках відшкодування

Законодавці Техасу ухвалили кілька законів, що впливають на стосунки між PBMs і аптеками, але мало зробили для вирішення основної проблеми — справедливих ставок відшкодування PBMs.

Один із них, ухвалений минулого року, захищає аптеки у їхніх договорах з PBMs. Інший, також ухвалений минулого року, забороняє «гак-клаузи», які раніше заважали фармацевтам повідомляти пацієнтам, якщо їхні ліки можна отримати дешевше в іншому місці.

Але фармацевти і захисники вважають, що потрібно зробити більше, щоб аптеки могли працювати незалежно, без залежності від інших джерел доходу. РоксАнн Домінгес, президент Техаської асоціації аптек, підтримала обидва закони, але сказала, що законодавці штату і федеральний уряд мають ухвалити закони, що заборонять PBMs недоплачувати фармацевтам і зроблять прозорими ставки відшкодування PBMs.

Вона зазначила, що у деяких штатах, таких як Огайо і Каліфорнія, застосовується модель PBM із фіксованою платою, яка платить аптекам фіксовану, прозору суму за кожен претензійний випадок. Вона вважає, що подібна система могла б бути ефективною і в Техасі.

«Я думаю, що більшість людей просто хочуть прозорості», — сказала Домінгес. «Якщо всі отримують однакову оплату, тоді конкуренція зосередиться на сервісі і тому, хто найкраще піклується про пацієнтів».

Багато фармацевтів і захисників сподіваються на реформу системи PBM. Але Міллер вважає, що прихильники такої реформи мають бути обережними і не перекладати всю відповідальність за її недоліки на окремих осіб або організації.

«Загалом, потрібно дивитися на правила, які ми створили навколо PBMs, і якщо нам не подобається їхня поведінка, це, ймовірно, через те, що ми створили погану систему», — сказав він.

Тим часом Тілтон і Ментайр продовжуватимуть намагатися тримати свої аптеки на плаву через магазини подарунків і фермерські господарства.

Нещодавно схвалили плани побудови дата-центру біля Спура компанією з штучного інтелекту. Тілтон радіє можливості залучення нових бізнесів, але це може привернути увагу корпоративних аптек і становитиме загрозу її бізнесу.

«Це їхній спосіб роботи — намагаються витіснити нас, малих», — сказала Тілтон.