Оприлюднено коригування схеми оплати за хворобами 3.0, які впливи вона має на фармацевтичну промисловість?

Щоденний економічний новинник｜Зhang Hong    Щоденний редактор｜Zhang Yiming

20 березня Національне управління медичного страхування опублікувало оновлення версії 3.0 плану групування за видами захворювань для оплати за групами.

У липні 2024 року Національне управління медичного страхування випустило версію 2.0 плану групування за видами захворювань для оплати, що внесла корективи та оптимізації до випущеної у 2020 році версії 1.0. У серпні 2025 року Національне управління медичного страхування розробило «Положення про тимчасове управління оплатою за видами захворювань у системі медичного забезпечення», яке передбачає, що групування за видами захворювань зазвичай оновлюватиметься раз на два роки.

Як повідомляє «Щоденна економічна газета» (далі — Щоденний новинник), цього разу у оновленні відбулися злиття або розділення деяких захворювань, враховуючи розвиток медицини та застосування нових технологій. Для поширення роботизованих операцій на кісткову хірургію у нових групах додано спеціальний код «17.4100 Відкриті операції з підтримкою роботів», а також створено відповідні групи для захворювань з високою концентрацією клінічних потреб, таких як «M17 Хвороби колінного суглоба», «S32 Переломи поперекового відділу хребта та тазу», «S72.0 Перелом шийки стегна» тощо.

За останніми даними Національного управління медичного страхування, версія 3.0 плану групування за видами захворювань очікується до публікації у липні цього року та планується до офіційного впровадження з січня 2027 року.

Які впливи на галузь?

На які зміни варто звернути увагу? Який вплив матиме це оновлення на фармацевтичну індустрію?

Ветеран-експерт з медичного страхування Тянь Хаолінг у коментарі для Щоденного новинника зазначив, що базова логіка оновлення 3.0 залишається незмінною — за допомогою більш детального групування за видами захворювань (наприклад, за типом захворювання, методом лікування та ступенем важкості) максимально враховуються інтереси всіх основних учасників системи медичного страхування, що дозволяє максимально ефективно використовувати фондові ресурси. Оновлення групування раз на два роки та його ітерації сприяють швидкому впровадженню політики та точному динамічному коригуванню цінності медичних технологій.

Вона вважає, що у цьому оновленні є кілька напрямків, на які варто звернути увагу.

По-перше, деталізація групування операцій, що стимулює інновації у високотехнологічних матеріалах та хірурнічних технологіях.

Виділення окремих груп для односторонніх/двосторонніх/спільних операцій (наприклад, двостороння заміна колінного суглоба, спільне видалення печінки та підшлункової залози) дозволяє уникнути «однакових» підходів для випадків з високими ресурсними витратами та звичайних випадків. Це означає, що виробники високотехнологічних матеріалів мають розробляти більш адаптовані продукти для складних сценаріїв, наприклад, спеціальні імплантати для двосторонньої заміни суглобів; лікарні будуть більш схильні обирати матеріали з високим співвідношенням ціна-якість, що сприятиме переходу галузі від «цінової конкуренції» до «ціннісної конкуренції»; цінність високотехнологічних рішень, таких як роботизовані системи, буде більш точно визнана, що відкриє додаткові можливості для відповідних компаній.

По-друге, включення всього перебігу хвороби у групування, що створює нові можливості для інноваційних препаратів та зовнішнього ринку.

Об’єднання радіотерапії, хіміотерапії, таргетної терапії та імунотерапії злоякісних новоутворень у єдину групу дозволяє цінувати продукти інноваційних препаратів не лише під час госпіталізації, а й у всьому перебігу хвороби, що сприяє поширенню протиракових ліків; також можливо створювати зовнішні канали для доставки препаратів через спеціалізовані аптеки.

По-третє, сегментація захворювань за віковими групами, хронічними, важкими, рідкісними та важкими станами, а також деталізація групування для важких та критичних випадків. Це стимулює активність досліджень і розробок фармацевтичних компаній, сприяючи більш цілеспрямованому підходу до цінності продуктів.

Дослідження інтеграції DRG та DIP

Голова групи керівників DIP-технологій, Цяо Ячжень, пояснила, що DIP — це скорочення від «регіонального методу підрахунку балів та оплати за захворювання», що є методом розрахунку витрат на госпіталізацію для закріплених медичних закладів. Це система управління оплатою, побудована на великих даних, яка включає регіональні бюджети, комбінації захворювань, стандарти оплати, розрахунок витрат та контроль. Вона має значні переваги у теоретичній основі та стратегії групування, є оригінальною моделлю з характерними рисами для Китаю.

Ця оновлення базується на реальних даних за останні роки і зберігає основне правило «головний діагноз + основна операція (+ відповідні операції)», яке охоплює близько 80% захворювань, автоматично формуючи групи за цим правилом. Також оптимізовано процес групування, з урахуванням принципу «загалом — грубо, деталізовано — тонко», досліджуючи можливості поєднання DRG та DIP, включаючи виключні списки та попередні групування, з метою покращення правил групування, зокрема, об’єднання та розділення діагнозів і операцій.

«Загалом — грубо», тобто об’єднання відповідних операцій та діагнозів у групи; «Детально — тонко», тобто більш точне групування з урахуванням клінічних особливостей, включаючи додаткові фактори (вікові особливості, ускладнення, ступінь важкості). Це включає чотири напрямки: по-перше, об’єднання операцій, що виконуються одночасно та відповідають клінічним стандартам; по-друге, об’єднання схожих діагнозів за шляхами лікування та ресурсами; по-третє, деталізація групування для захворювань із значною різницею у важкості; по-четверте, групування за допомогою додаткових факторів, що відображають реальні ресурси, витрачені на лікування.

Тянь Хаолінг зазначила, що впровадження системи оплати за видами захворювань 3.0 сприятиме трансформації медичних закладів у напрямку більш ефективної роботи: через точне управління клінічними маршрутами, облік витрат за видами захворювань та контроль якості медичних даних, буде створена система оцінки «якість — пріоритет, витрати — контроль». Для фармацевтичних компаній це означає завершення епохи «цінової війни» — інноваційні ліки повинні доводити свою цінність за допомогою реальних даних, отримуючи доступ через динамічні переговори, окремі угоди та включення у державні та страховки списки. Зрілі препарати зосереджуватимуться на ключових групах захворювань, співпрацюючи з клінікою для оптимізації продуктового портфеля. В результаті пацієнти отримають більш прозору медичну оплату та рівномірний доступ до ресурсів, фонд медичного страхування — стійкість, медичні заклади — підвищену ефективність, а фармацевтичні компанії — можливість повернутися до інноваційної суті, максимально використовуючи точки взаємної вигоди між страховкою, медициною, фармацевтикою та пацієнтами.

Обкладинка: джерело зображення — медіа-архів Щоденного новинника