Базова реалізація короткострокової госпіталізації понад 95% за системою оплати за типом захворювання. Група 3.0 наступна, які головні напрями реформи?

Мінімум 95% короткострокових госпіталізаційних випадків вже оплачуються за діагнозом! План групування 3.0 незабаром, яка буде наступна ключова реформа?

16 березня Національне управління медичного страхування опублікувало швидкий звіт про розвиток системи охорони здоров’я до 2025 року.

Згідно з цим звітом, станом на кінець 2025 року, версія 2.0 системи оплати за діагнозом у всіх регіонах вже впроваджена, і в цілому по країні понад 95% короткострокових госпіталізаційних випадків оплачуються за діагнозом, а фонд госпіталізаційного страхування покриває понад 80%.

З 2019 року Національне управління медичного страхування впроваджує реформу системи оплати за діагнозом. У грудні минулого року відбулася національна конференція з питань охорони здоров’я, на якій було визначено, що у 2026 році буде опубліковано версію 3.0 системи групування за діагнозом.

Ветеран-експерт у сфері медичного страхування Тянь Хаолінь 16 березня в інтерв’ю журналісту «Щоденних економічних новин» зазначив, що після досягнення повного охоплення системою оплати за діагнозом, реформа перейшла з «опорної фази» у «повну фазу реалізації» у глибокий етап.

Тянь Хаолінь: потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати між регіонами

Після повного впровадження системи оплати за діагнозом, яка буде наступною ключовою реформою?

Тянь Хаолінь повідомив «Щоденним економічним новинам»: «Я вважаю, що наступний етап основний буде зосереджений на підвищенні якості та ефективності, зосереджуючись на чотирьох напрямках.»

По-перше, поглиблення співпраці та подолання регіональних бар’єрів. На основі впровадження версії 2.0 системи групування, наступним кроком є просування регіональної співпраці та деталізації політики оплати. Особливо щодо лікування у чужих регіонах, потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати між регіонами, щоб забезпечити рівні умови для мешканців, сприяти мобільності та рівноправному лікуванню. Наразі більш деталізована версія 3.0 системи групування також проходить наукові обчислення та обґрунтування.

По-друге, розширення сценаріїв, усунення недоліків у амбулаторному лікуванні. Поточна реформа переважно охоплює короткострокові госпіталізації. У майбутньому планується прискорити перехід до амбулаторного та довгострокового догляду, досліджувати поєднання оплати за людину з управлінням хронічних захворювань, а також зв’язок між довгостроковою страховкою та якістю послуг, створюючи цілісну систему забезпечення протягом усього захворювання.

По-третє, цифрове та інтелектуальне підсилення, оновлення режиму контролю. Використовуючи великі дані та штучний інтелект, перейти від досвіду на основі історичних даних до реального часу та передбачуваного інтелектуального моніторингу. Створюючи механізми динамічного коригування, швидко реагувати на нові ліки та технології, щоб забезпечити відповідність стандартів оплати сучасним клінічним досягненням.

По-четверте, керування цінністю, досягнення спільної вигоди для трьох секторів медицини (лікування, страхування, фармацевтика). Реформа має перейти від простого інструменту контролю витрат до стимулювання ціннісної медицини. Покращуючи механізми окремих випадків та виключень, заохочувати медичні заклади підвищувати якість та контролювати витрати, забезпечуючи спільний успіх страхових, медичних установ і пацієнтів.

Минулого року через повідомлення було повернуто 2,74 мільярда юанів страхових фондів

За кількістю застрахованих станом на кінець 2025 року, кількість застрахованих у базовій медичній страховці становить 133 068,14 тисяч осіб, що на 406 тисяч більше порівняно з попереднім роком, рівень застрахованості — 95%. Страхування працівників — 38 856,07 тисяч, мешканців — 94 212,08 тисяч.

За доходами та витратами, у 2025 році загальний дохід та витрати фонду базового медичного страхування (з урахуванням страховки на випадок народження) становили відповідно 35 873,11 мільярда юанів і 30 009,38 мільярда юанів. У порівнянні з попереднім роком, це зросло на 1063,16 мільярда та 333,46 мільярда юанів відповідно.

Доходи фонду базового медичного страхування працівників (з урахуванням страховки на випадок народження) склали 24 646,71 мільярда юанів, з них 18 317,66 мільярда — з централізованого фонду; витрати — 19 352,31 мільярда юанів, з них 13 574,17 мільярда — з централізованого фонду.

Фонд базового медичного страхування сільських і міських мешканців отримав 11 226,40 мільярда юанів доходів і витратив 10 657,07 мільярда юанів.

Щодо контролю за фондом, у 2025 році по всій країні було повернуто 342 мільйони юанів страхових коштів, з них 278 мільйонів — через аудит і перевірки, виявлено 1626 шахрайських організацій, передано до суду 1678 справ, до органів дисциплінарної відповідальності — 19 000, до адміністративних органів охорони здоров’я — 59 000. Спільно з поліцією розслідували 3776 справ, затримали 10 357 підозрюваних. За допомогою системи інтелектуального контролю було повернуто 3 мільйони юанів збитків страхових фондів.

У 2025 році по всій країні було виплачено 155,8 тисяч юанів заохочень за повідомлення, через повідомлення було повернуто 2,74 мільярда юанів страхових коштів.