Яка правова оцінка випадку смерті під час підводного плавання за кордоном, коли страхова компанія відмовляє у виплаті 800 тисяч гривень страхового відшкодування через кваліфікацію як «раптової смерті»?

Застрахована особа пан (вигадане ім’я) перед поїздкою придбала закордонне туристичне страхування, але під час подорожі, на жаль, померла. Через відсутність згоди з страховою компанією щодо виплати, родина пан (її чоловік, дочка та батьки, які є бенефіціарами застрахованого договору) звернулася до суду з позовом до страхової компанії, вимагаючи виплати страхового відшкодування у розмірі 80 тис. юанів за випадкову смерть та компенсації за повернення тіла, похоронні послуги на суму 49100 юанів, що входять до страхового покриття. Хейденьський суд після розгляду справи ухвалив рішення зобов’язати страхову компанію виплатити бенефіціарам 80 тис. юанів за випадкову смерть та 49100 юанів за повернення тіла і похоронні витрати.

Позивачі — родина пан — стверджують, що застрахована особа пан у червні 2023 року придбала закордонне туристичне страхування на період з 7 по 13 липня 2023 року, з місцем призначення — Мале, Мальдіви. У полісі зазначено страхову суму у 80 тис. юанів за «нещасний випадок із смертю», 10 тис. юанів за «смерть через гострий хворобливий стан», а також послугу «повернення тіла» (ліміт — 2,5 млн юанів, у тому числі 20 тис. юанів на похорон). Страховий договір дає визначення «нещасного випадку» та «раптового гострого захворювання».

11 липня 2023 року пан під час відпочинку в готелі на Мальдівах нещасно помер. Місцева поліція повідомила, що причина смерті — «зупинка серця і дихання», зовнішніх тілесних ушкоджень не виявлено. Мальдівські офіційні документи — Свідоцтво про смерть — зазначають причину смерті як «раптова зупинка серця і дихання». Після інциденту страхова компанія за договором організувала повернення тіла та його кремацію, надавши відповідні рахунки.

Щодо страхового відшкодування, родина пан (її чоловік, дочка та батьки) оскаржила рішення страхової компанії. Вони стверджують, що смерть сталася через утоплення, і надали відеозаписи, свідчення медичних експертів і наукові джерела, щоб довести, що причина смерті відповідає утопленню. Вони вимагають виплати 80 тис. юанів за «нещасний випадок» та 49100 юанів за повернення тіла.

Страхова компанія заперечує, що причина смерті — «зупинка серця і дихання» без зовнішніх ушкоджень, і стверджує, що смерть не відповідає визначенню «нещасного випадку» у договорі. Вона посилається на висновки незалежної експертної організації, яка, враховуючи обставини місця події (мілка вода, захист, короткий час інциденту, офіційний документ про смерть), вважає, що причина смерті — «раптове гостре захворювання» (наприклад, раптова смерть), а не зовнішній нещасний випадок. Тому компанія погодилася виплатити лише 10 тис. юанів за «гостре захворювання», а щодо повернення тіла та похоронних витрат — вважає, що вони можливі лише за умови «нещасного випадку», і відмовляється від виплат за цими статтями. Про це страховик повідомив родину через SMS.

Після розгляду суд дійшов висновку, що головне питання — чи підпадає смерть пан під визначення «нещасного випадку». Згідно з умовами договору, «нещасний випадок» — це зовнішня, раптова, непередбачена і не пов’язана з хворобою подія, яка безпосередньо спричиняє тілесні ушкодження. За наявними доказами, перед смертю пан був у доброму стані, без історії хвороб. Його смерть під час плавання у морській воді була раптовою, зовнішньою і відповідала ознакам «нещасного випадку».

Щодо того, чи є причина смерті «нехворобливою», страховик стверджує, що смерть сталася через гострий стан (раптову смерть), але не надав доказів, що пан хворів на конкретне захворювання, яке безпосередньо спричинило смерть. Офіційні документи — звіти та свідоцтво про смерть — описують лише стан під час смерті («зупинка серця і дихання»), а не конкретну хворобу. Раптова смерть може бути викликана як хронічними захворюваннями, так і не хворобливими нещасними випадками, і не може автоматично вважатися смертю від хвороби. Наразі немає доказів, що у пан були потенційні хвороби, що могли спричинити смерть.

Щодо обов’язку доказування, бенефіціари вже надали первинні докази щодо обставин нещасного випадку і стану здоров’я пан . У такій ситуації, страховик, який стверджує, що смерть сталася через хворобу, зобов’язаний надати докази. Оскільки причина смерті може бути з’ясована шляхом судово-медичного дослідження, але страховик не подав запит на судово-медичну експертизу і не надав інших доказів, що підтверджують хворобу, він несе відповідальність за неспроможність доведення своєї позиції. Враховуючи, що родина вже надала первинні докази, смерть слід визнати випадком «нещасного випадку», що відповідає умовам договору.

Зрештою, суд ухвалив, що страховик зобов’язаний виплатити 80 тис. юанів за «нещасний випадок» та 49100 юанів за повернення тіла і похоронні витрати. Після рішення страхова компанія подала апеляцію, і апеляційний суд залишив рішення без змін. Вирок набрав чинності.

Суддя зазначив:

Ця справа — типовий спір щодо договору особистого страхування, головним питанням у якому є точне визначення «нещасного випадку» у страховому договорі та справедливий розподіл обов’язків щодо доказування у разі невизначеності обставин.

По-перше, слід строго тлумачити умови договору, зосереджуючись на законному визначенні «нещасного випадку» — зовнішня, раптова, непередбачена і не пов’язана з хворобою подія, — і аналізувати кожен факт окремо. Особливо щодо «нехворобливої» причини смерті, слід зазначити, що «раптова смерть» сама по собі не є чітким медичним або юридичним діагнозом, і її причина може бути як хворобою, так і не хворобливим нещасним випадком. Тому потрібно глибше досліджувати і доводити обставини інциденту.

По-друге, важливо правильно застосовувати правило «хто стверджує — той доводить» і розподіл обов’язків щодо доказів у цивільному процесі. Родина вже надала первинні докази щодо обставин і стану здоров’я, тому страховик, який стверджує, що смерть сталася через хворобу, зобов’язаний надати відповідні докази. Оскільки причина смерті може бути з’ясована через судово-медичне дослідження, але страховик не подав запит на таку експертизу і не надав інших доказів, що підтверджують хворобу, він несе відповідальність за неспроможність доведення своєї позиції. Це відповідає принципам справедливості і ефективності судового процесу.

Насамкінець, ця справа ілюструє важливість захисту прав споживачів страхових послуг і закликає страховиків відповідально і обережно виконувати обов’язки щодо розслідування і підтвердження обставин страхового випадку. Не можна просто посилатися на «раптову смерть» або описувати смерть як не хворобливу, щоб відмовити у виплаті, а потрібно базувати рішення на міцних доказах і професійному аналізі, сприяючи чесності та регулюванню страхового ринку.

(Усі імена — вигадані)

Автор: суддя Юань Чжанжун, Хейденьський суд