90-х років страхувальник захворів на рак, позов відхилений, суд: неефективне запитування, страхувальник невинен

Після того, як пані Хуан, народжена у 90-х, застрахувалася від серйозних захворювань і була діагностована з злоякісною пухлиною, страхова компанія відмовила у виплаті, посилаючись на те, що вона не повідомила про сімейний анамнез пухлин. Пані Хуан подала позов, і перша інстанція винесла рішення на її користь. Страхова компанія оскаржила це рішення до Пекінського фінансового суду, який у процесі розгляду встановив, що страхова компанія не зробила чітких та ефективних запитань, тому пані Хуан не має обов’язку повідомляти про сімейний анамнез пухлин, і договір є дійсним. В результаті апеляцію було відхилено, а первісне рішення залишено без змін.

Нещодавно Пекінський фінансовий суд у рамках виїзного засідання на майданчику фінансового району відкрив судове засідання у справі про спір щодо договору медичного страхування другого інстанції та виніс рішення у залі суду.

Згідно з матеріалами справи, у серпні 2022 року пані Хуан уклала договір страхування від серйозних захворювань із страховою компанією на суму 500 000 юанів. У договорі було передбачено, що у разі підтвердження діагнозу серйозного захворювання страхова виплата буде звільнена від подальших внесків. У січні 2025 року пані Хуан була діагностована з раком легенів (аденокарциномою), і при подачі заявки на страхову виплату її відмовили. Після цього вона подала позов до Пекінського суду Чаоян.

У першій інстанції страхова компанія стверджувала, що під час укладання договору пані Хуан навмисно приховала, що її мати хворіла на рак молочної залози та яєчників, а її бабуся — на рак легень, і що вона знала про високий ризик спадкових пухлин, але не повідомила про це. Вона вважала, що це свідоме приховування, тому відмовилася виплачувати страхову суму.

Після розгляду справи суд першої інстанції постановив, що страхова компанія має сплатити пані Хуан 500 000 юанів страхових виплат, звільнити її від подальших внесків і повернути внесок у розмірі 6454 юанів, а договір залишається чинним. Страхова компанія оскаржила це рішення до Пекінського фінансового суду.

Під час другого розгляду колегія суддів зосередилася на питаннях, чи були запитання страхової компанії щодо «сімейного анамнезу пухлин» чіткими та ефективними, чи є особа, яка продавала страховку, агентом або брокером, чи порушила страхувальниця обов’язок повідомляти правду, а також щодо законності відмови у виплаті та розірвання договору. Обидві сторони були викликані до суду для надання доказів і пояснень.

Суд дійшов висновку, що обов’язок повідомляти правду страхувальника обмежується тими питаннями, які чітко ставить страхова компанія. У цьому випадку страхова компанія лише у страховій заяві запитала, чи має застрахована особа генетичні захворювання, і не ставила окремого питання про сімейний анамнез пухлин. Крім того, визначення «генетичні захворювання» у договорі не включало сімейний анамнез пухлин. З медичної точки зору та з урахуванням загальновідомих уявлень споживачів, ці поняття не можна вважати рівнозначними, тому страхова компанія не зробила ефективних запитань щодо сімейного анамнезу пухлин.

Також, під час укладання договору пані Хуан мала справу з брокером, який уже повідомив йому правду про хвороби родичів. Оскільки брокер не став додатково запитувати і не відмовив у страхуванні, не можна вважати, що пані Хуан порушила обов’язок повідомляти правду. Крім того, договір страхування був укладений понад два роки тому, тому застосовуються положення про непереборність заперечень, і страхова компанія не направила офіційного повідомлення про розірвання договору, тому вона не має права його розірвати.

З огляду на це, Пекінський фінансовий суд визнав, що рішення першої інстанції ґрунтується на чітких фактах і правильному застосуванні закону, і у залі суду ухвалив остаточне рішення: апеляцію слід відхилити, а рішення залишити без змін.

«За статистикою, близько 70% спорів у сфері особистого страхування стосуються визначення обов’язку повідомляти правду, і результати таких судових рішень мають важливий вплив на права та інтереси обох сторін страхового договору», — зазначив головний суддя справи, заступник керівника відділу реєстрації Пекінського фінансового суду Хо Ді. Він підкреслив, що сучасні технології, зокрема інтернет, глибоко інтегровані у страхову галузь, що змінює традиційні моделі укладання договорів, оцінки ризиків і виплат, а також ускладнює процес виконання обов’язку повідомляти правду та його судове тлумачення.

Хо Ді наголосив, що в нашій країні застосовується «принцип запитань і повідомлень» у страхуванні. Страхові компанії повинні формулювати запитання щодо страхових ризиків у розумних межах і чітко, з урахуванням професійної термінології, з достатніми поясненнями. Не допускається необґрунтоване розширення сфери запитань або використання нечітких, двозначних формулювань. Якщо питання є загальним або нечітким, слід застосовувати правила тлумачення у інтересі сумніву, надаючи тлумачення, що сприяє інтересам страхувальника, для досягнення справедливості.

Хо Ді додав, що у цьому випадку страхова компанія у електронній формі запитала лише про наявність генетичних захворювань у застрахованої особи і не ставила питання про сімейний анамнез пухлин. З медичної точки зору, сімейний анамнез пухлин не можна прирівнювати до генетичних захворювань. Крім того, під час укладання договору пані Хуан не приховувала інформацію про хвороби родичів. Вимагати від страхувальника активного повідомлення про всі питання, які не були чітко поставлені у договорі, суперечить принципу максимальної добросовісності, не сприяє захисту прав споживачів і не сприяє довгостроковому здоровому розвитку страхової галузі.