Базова реалізація короткострокової госпіталізації понад 95% за системою оплати за типом захворювання. Група 3.0 наступна, які головні напрями реформи?

Мінімум 95% короткострокових госпіталізаційних випадків оплачуються за діагнозом! План групування 3.0 незабаром, яка буде наступна ключова реформа?

16 березня Національне управління медичного страхування опублікувало швидкий звіт про розвиток системи охорони здоров’я до 2025 року.

Згідно з цим звітом, станом на кінець 2025 року, версія 2.0 системи оплати за діагнозом вже впроваджена у всіх регіонах, і в цілому по країні понад 95% короткострокових госпіталізаційних випадків оплачуються за діагнозом, а фонд госпіталізаційного страхування покриває понад 80% випадків.

З 2019 року Національне управління медичного страхування впроваджує реформу системи оплати за діагнозом. У грудні минулого року відбулася всенаціональна конференція з питань медичного страхування у Пекіні, на якій було визначено, що у 2026 році буде оприлюднено версію 3.0 системи групування за діагнозом.

Ветеран у сфері медичного страхування Тянь Хаолінь у коментарі для «Щоденних економічних новин» зазначив, що після досягнення повного охоплення системою оплати за діагнозом, реформа перейшла у стадію «повної реалізації» і увійшла у глибокий етап.

Тянь Хаолінь: потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати між регіонами

Після повного впровадження системи оплати за діагнозом, яка буде наступною ключовою реформою?

Тянь Хаолінь повідомив «Щоденним економічним новинам»: «Я вважаю, що наступний етап зосередиться на підвищенні якості та ефективності, зосереджуючись на чотирьох основних напрямках.»

По-перше, поглиблення співпраці та подолання регіональних бар’єрів. На основі впровадження версії 2.0 важливо просувати регіональну узгодженість та деталізацію політики оплати. Особливо щодо лікування у чужих регіонах, потрібно додатково зменшити різницю у стандартах оплати, щоб забезпечити рівні умови для мешканців, сприяти мобільності та системі рівноправного лікування. Наразі більш деталізована версія 3.0 проходить наукові обґрунтування та розрахунки.

По-друге, розширення сценаріїв та усунення недоліків у амбулаторному обслуговуванні. Поточна реформа здебільшого охоплює короткострокові госпіталізації. У майбутньому планується швидше розширити охоплення на амбулаторне та довгострокове доглядове обслуговування, досліджувати поєднання оплати за людину з управлінням хронічних захворювань, а також зв’язати довгострокове страхування з якістю послуг, створюючи цілісну систему захисту протягом усього захворювання.

По-третє, цифрове та інтелектуальне підсилення, оновлення режиму контролю. Використовуючи великі дані та штучний інтелект, перейти від досвіду на основі історичних даних до реального часу та передбачуваного інтелектуального моніторингу. Створюючи механізми динамічного коригування, швидко реагувати на нові ліки та технології, щоб забезпечити відповідність стандартів оплати сучасним клінічним досягненням.

По-четверте, керування цінністю та досягнення спільної вигоди трьох секторів (медицина, страхування, фармацевтика). Реформа має перейти від простого інструменту контролю витрат до стимулювання цінності медичних послуг. Покращуючи механізми окремих випадків та виключень, заохочувати медичні заклади підвищувати якість та контролювати витрати, забезпечуючи вигоду для страхових компаній, медичних установ та пацієнтів.

Минулого року через повідомлення було повернуто 2,74 млрд юанів страхових коштів

За кількістю застрахованих станом на кінець 2025 року, кількість учасників базового медичного страхування становить 133 068,14 тисяч, що на 406 тисяч більше порівняно з попереднім роком, рівень застрахованості — 95%. Страхування працівників — 38 856,07 тисяч, мешканців — 94 212,08 тисяч.

За доходами та витратами, у 2025 році загальний дохід та витрати фонду базового медичного страхування (з урахуванням страхування материнства) склали відповідно 3 587,31 млрд юанів та 3 000,94 млрд юанів. У порівнянні з попереднім роком, доходи зросли на 106,3 млрд юанів, витрати — на 33,3 млрд юанів.

Доходи фонду працівників на базі медичного страхування (з урахуванням страхування материнства) склали 2 464,67 млрд юанів, з них 1 831,77 млрд юанів — з централізованого фонду; витрати — 1 935,23 млрд юанів, з них 1 357,42 млрд юанів — з централізованого фонду.

Фонд базового медичного страхування для міських та сільських мешканців отримав 1 122,64 млрд юанів доходів і витратив 1 065,71 млрд юанів.

Щодо контролю за фондом, у 2025 році по всій країні було повернуто 342 млрд юанів страхових коштів, з них 278 млрд — через аудит та перевірки, виявлено 1626 шахрайських організацій, передано до суду 1678 справ, 19 000 — до дисциплінарних та контролюючих органів, 59 000 — до адміністративних органів охорони здоров’я. Спільно з поліцією розслідували 3776 справ, затримано 10 357 підозрюваних. За допомогою системи інтелектуального контролю було повернуто 3 млрд юанів втрат страхових коштів.

У 2025 році по всій країні було виплачено 155,8 тисяч юанів заохочень за повідомлення, через повідомлення було повернуто 2,74 млрд юанів страхових коштів.