Держава розкрила медичну страховку, скільки коштів у фонді медичного страхування та куди вони витрачаються

Більшість фондів у регіонах мають залишки, структура медичного страхування у більшості районів є доброю

Автор | Сунь Аймін

Редактор | Ван Сяо

У виставковій залі Національного управління медичного страхування на Виставці імпортних досягнень 2025 року, Сунь Аймін/фото

Обсяг фонду медичного страхування збільшився, у 2025 році доходи та витрати склали відповідно понад 3,5 трильйона та 3 трильйона юанів.

16 березня 2026 року Національне управління медичного страхування опублікувало «Швидкий звіт про розвиток системи медичного забезпечення за 2025 рік» (далі — «Швидкий звіт»), згідно з яким станом на кінець 2025 року кількість застрахованих у базовій системі медичного страхування становила приблизно 1,331 мільярда осіб, що на понад 4 мільйони більше порівняно з попереднім роком, рівень застрахованості залишився на рівні 95%; структура застрахованих стала більш оптимізованою: у системі страхування працівників — близько 389 мільйонів осіб, у системі страхування населення — близько 942 мільйонів.

У тому ж році загальні доходи фонду склали 35873,11 мільярда юанів, загальні витрати — 30009,38 мільярда юанів.

Варто зазначити, що за рік у фонді збереглося понад 5800 мільярдів юанів залишків, причому фонди працівників та населення у межах системи також отримали залишки.

Зміни у доходах і витратах фонду медичного страхування відрізняються від попередніх років. Представник фінансового та нормативного відділу Національного управління медичного страхування пояснив, що у 2025 році загальні доходи фонду зросли на 2,7% у порівнянні з попереднім роком, а загальні витрати — на 0,8%. Зокрема, доходи фонду працівників і населення зросли швидше за витрати, що повернуло баланс між доходами і витратами, який раніше був порушений.

З регіональної точки зору, більшість фондів у регіонах мають залишки. Представник фінансового та нормативного відділу Національного управління медичного страхування зазначив: «У більшості регіонів структура медичного страхування є доброю, люди можуть спокійно звертатися до лікарів, не турбуючись про нестачу коштів у місцевих фондах медичного страхування.»

№1

Чотири причини для зростання фонду медичного страхування

З понад 1,3 мільярда застрахованих — це досягнення нелегке.

За даними Державного статистичного управління, станом на кінець 2025 року населення країни зменшилося на 339 тисяч. У контексті негативного приросту населення кількість застрахованих у системі медичного страхування у 2025 році зросла на 406 тисяч, що є зворотним трендом.

Різні фактори сприяли збільшенню кількості застрахованих.

По-перше, у більшості провінцій у минулому році стандарти внесків у системи страхування для міських і сільських мешканців залишилися без змін — по 400 юанів на особу на рік, що зменшило фінансове навантаження на населення;

По-друге, у минулому році запущена єдина база даних для всіх застрахованих за принципом «одна особа — один запис», що сприяло розширенню охоплення страхуванням.

По-третє, все більше компаній активно виконують соціальні обов’язки, забезпечуючи працівників законною участю у базовому медичному страхуванні та повною оплатою внесків. Наприклад, у 2025 році платформи JD, Taobao Flash та інші платформи оплачують внески працівникам-кур’єрам, що відповідають вимогам. Представник Національного управління медичного страхування зазначив: «Цей демонстраційний ефект великих платформ продовжує проявлятися.»

Крім того, зростає обізнаність населення щодо страхування, що створює міцну основу для розширення охоплення.

№2

Куди йдуть гроші медичного страхування?

У 2025 році загальні витрати фонду склали понад 3 трильйони юанів, і тут також наведено звітність.

По-перше, за даними швидкого звіту, у 2025 році швидко зросла потреба у амбулаторному лікуванні: понад 7,215 мільярдів відвідувань, що на понад 25% більше попереднього року. Витрати на амбулаторне лікування для працівників і населення зросли відповідно більш ніж на 30% і 20%.

У сфері міжрегіонального лікування за межами провінцій, фонд оплатив 1620 мільярдів юанів за прямими розрахунками за госпіталізацію, а за амбулаторним лікуванням (у тому числі звичайним, хронічним та спеціальним) — 455 мільярдів юанів.

По-друге, пацієнти отримують все більше нових і ефективних ліків. У 2025 році Національне управління медичного страхування восьмий рік поспіль оновлює список лікарських засобів, додавши 114 нових препаратів. У новому списку — 3253 препарати, включно з західними та традиційними китайськими ліками, а також 892 позиції з китайських трав.

По-третє, у період з 2018 по 2025 рік у рамках переговорів щодо цін на ліки було додано нові препарати (так звані «національні переговорні ліки»), загальний обсяг продажів яких перевищив 700 мільярдів юанів, з яких понад 480 мільярдів — витрати фонду.

Представник Національного управління медичного страхування повідомив, що у 2024 і 2025 роках витрати фонду на нові лікарські засоби, додані у рамках медичних переговорів, перевищили 1000 мільярдів юанів щороку.

За підтримки Національного управління медичного страхування та Національної комісії охорони здоров’я у грудні 2025 року було оприлюднено перший каталог інноваційних лікарських препаратів для комерційного страхування, у який увійшли 19 високотехнологічних, клінічно цінних і значно корисних для пацієнтів препаратів, що виходять за межі базового медичного страхування, включно з препаратами для лікування раку (CAR-T), рідкісних захворювань (нейронебластома, гоше) та хвороби Альцгеймера.

Представник Національного управління медичного страхування повідомив «Фінансам», що з моменту публікації першого каталогу інноваційних препаратів триває поетапна реалізація політики, включаючи впровадження нових препаратів, їхню цінову політику та знижки.

Четверте, щоб підвищити цінність медичних послуг для медичних працівників і сприяти високоякісному розвитку галузі, з червня 2025 року Національне управління медичного страхування розпочало новий раунд коригування цін на медичні послуги, зосереджуючись на поступовому зниженні цін на обстеження та аналізи і підвищенні цін на діагностику, хірургію, реабілітацію та догляд, що відображає цінність праці медичних працівників.

Наприклад, у місті Сямень ціна на операцію з пересадки нирки зросла з 9000 до 11700 юанів, що на 30%. Зміни у ціні не вплинули на рівень компенсації страховкою, більша частина зростання оплати залишається за рахунок фонду.

П’яте, швидкий звіт показує, що Національне управління медичного страхування вже випустило 39 керівних документів щодо ціноутворення медичних послуг.

Кожна послуга має свою галузь. Наприклад, для догляду за пацієнтами у рамках проекту створено окрему цінову позицію — «послуги з догляду без супроводу». За підрахунками експертів, у Китаї щорічно госпіталізується 300 мільйонів людей, і якщо половина з них потребує такого догляду, при середній тривалості госпіталізації 8,7 днів і ціні 100 юанів на день, ринок оцінюється у понад 1000 мільярдів юанів.

У процесі розробки керівних документів Національне управління медичного страхування уважно слідкує за інноваціями у галузі, включаючи встановлення цін на понад 100 нових продуктів і обладнання, таких як імплантація інтерфейсу мозок-комп’ютер, імплантація кохлеарних імплантів, протонна терапія тощо.

№3

Повернення 342 мільйонів юанів у фонд медичного страхування

Швидкий звіт показує, що у 2025 році у системі медичного страхування країни було повернуто 342 мільйони юанів. З них 278 мільйонів — завдяки аудитам і перевіркам.

У 2025 році Національне управління медичного страхування у рамках спільних заходів з Центральною комісією дисципліни та нагляду провело спеціальну кампанію щодо управління проблемами у системі.

Дані свідчать, що було виявлено 1626 шахрайських організацій, які здійснювали шахрайство з виплатами, 1678 справ передано до судових органів, 19 000 — до дисциплінарних і наглядових органів, 59 000 — до адміністративних структур охорони здоров’я. Спільно з поліцією було розслідувано 3776 справ, затримано 10 357 підозрюваних.

«Минулорічна кампанія значно посилила боротьбу з шахрайством у системі, зупинила зловживання, зокрема, надмірне госпіталізацію та фальшиві госпіталізації у окремих регіонах», — зазначив представник Національного управління. — «Загальний рівень госпіталізації знизився приблизно на один відсоток, що свідчить про позитивний ефект.»

Крім того, у 2025 році Національне управління медичного страхування за допомогою системи відстеження лікарських засобів провело цілеспрямовану боротьбу з перепродажем «повернутих» ліків, перевіривши понад 240 тисяч підозрілих випадків, перевіривши 124 700 закріплених медичних закладів і виявивши 39100 порушень. Спільно з поліцією було розкрито 695 випадків перепродажу «повернутих» ліків, затримано 2576 шахраїв.

За повідомленням офіційного сайту Національного управління, ключовими напрямками роботи у 2026 році залишаються «жорстка боротьба з порушеннями у використанні фондів», «повний контроль перепродажу повернутих ліків» та «посилення регулювання цін на медичні послуги».