50万重疾险の保険金請求が波紋を呼ぶ：「事実を告知する」とはどう定義されるのか？

（出典：経済参考報）

数年前に50万元の重大疾病保険に加入し、数年後不幸にも悪性腫瘍と診断されたが、保険会社は「加入時に腫瘍の家族歴を告知していなかった」ことを理由に保険金の支払いを拒否した——これは最近、北京金融裁判所が公開の法廷で審理した健康保険契約をめぐる紛争の二審案件である。

これが個別事案ではない。不完全ながらの統計によれば、人身保険の案件の約70%は、被保険者（申込人）が負う「告知義務」の範囲の明確化と認定に関係している。申込人が履行すべき「事実の告知義務」の範囲はどのように認定されるのか？ 腫瘍は親世代から遺伝しうる疾病に当たるのか？ この案件の審理は、保険業界と消費者の双方を悩ませるこの共同の難題に対する答えを見出そうとしている。

支払うのか、支払わないのか？ 関係当事者の意見は一致しない

2022年8月、黄さんはある保険会社に重大疾病保険を申し込み、保険金額は50万元とし、重大疾病の診断後はその後の保険料が免除されることが約定された。2025年1月、黄さんは肺腺癌と診断された。黄さんはある保険会社に対して保険金の請求を行ったが拒否された。その後、黄さんはある保険会社を北京朝陽区の裁判所に提訴した。

当該保険会社は次のように主張した。黄さんは加入時に故意に家族の腫瘍の遺伝歴を秘匿していた——母親は乳腺癌と卵巣癌に罹患し、祖母は肺癌に罹患していた。黄さんは自らに重大な腫瘍の遺伝リスクが存在することを知りながら、加入時に事実をありのままに告知していないため、主観的に故意がある。したがって、黄さんの全ての訴訟請求に同意できない。

一方で黄さんは次のように回想している。申し込み時、彼女は親族が腫瘍に罹患している状況について保険販売担当者に告知していたが、その担当者はさらに詳細に質問せず、また当該商品の加入を継続することを拒否もしなかった。その担当者の協力により、黄さんはオンラインでの申し込み手続きを完了した。

一審裁判所は黄さんの訴訟請求を支持し、法に基づき、ある保険会社に対して保険金50万元の支払い、保険料の返還、ならびに黄さんのその後の保険料の免除を命じ、保険契約は引き続き有効であると判決した。保険会社は一審判決に不服として控訴し、北京金融裁判所へと上訴した。

「事実をありのままに告知したか否か」が争点

3月13日、北京金融裁判所は金融街巡回審判所の会場で本件を公開の法廷で審理した。記者は法廷の場で、本件の争点が「被控訴人（黄さん）が申込人の事実をありのままに告知する義務に違反したかどうか」であることを把握した。

申込人の事実をありのままに告知する義務とは、保険契約が締結される際に、申込人が保険者に対し、被保険者または保険の目的に関する重要な事実をありのままに告知する義務を負い、保険者が保険を引き受けるかどうか、またどのような料率で引き受けるかを正確に判断できるようにすることを指す。

本件の主審裁判官で、北京金融裁判所立案庭の副庭長である郝笛は記者に対し、中国の保険法は「質問告知主義」を採用していると述べた。言い換えれば、「保険会社が何を尋ねるか、申込人がそれに答える」ということだ。保険会社は明確かつ有効な質問を行わなければならず、質問の内容は範囲が合理的で、明確であるべきだ。

「しかし本件では、控訴人（保険会社側）が個人向けの保険電子申込書で尋ねている内容は、被保険者が現在、あるいは過去に遺伝性疾患にかかっているかどうかであり、腫瘍の家族歴に関する事情は尋ねていません。また、保険契約中の遺伝性疾患の定義にも、腫瘍の家族歴に関するいかなる記述も含まれていません。さらに、医学の専門知識の観点からであっても、一般的な金融商品消費者の認知の観点からであっても、「腫瘍の家族歴」が「遺伝性疾患」に当たると認定することはできない」と郝笛は述べた。

さらに、「腫瘍の家族歴」の質問内容と方法の有効性も、本件の焦点の一つである。記者によると、黄さんが加入時に連絡を取った販売担当者は、保険仲介人であり、特定の保険会社の代理人ではなかった。

《保険販売行為管理弁法》の関連規定によれば、保険仲介人もまた保険販売担当者に該当する。郝笛は、まず一つには、保険仲介人が申込人に尋ねる事項は、保険会社の質問とそのまま直接同一視できないこと、またもう一つには、ある保険会社がその授権販売担当者が申込人に質問することを認めている場合には、黄さんが告知義務を履行したことによる法的効果は、ある保険会社に帰属すべきであることを挙げた。黄さんは販売担当者に対し、親族が腫瘍に罹患していることを事実に基づいて告知していたが、販売担当者はさらに詳細な質問をせず、また当該商品の継続加入を拒否もしなかった。したがって、提出された証拠からは、黄さんが事実をありのままに告知する義務に違反したと認定できない。

最終的に、北京金融裁判所は法廷で判決を言い渡し、控訴を棄却して一審判決を維持した。

郝笛は、本件では黄さんが加入時に母の罹患状況を秘匿していなかったこと、そして消費者に対し「質問条項の範囲外の内容を積極的に告知すること」を厳しく求めるのは妥当でないとした。保険会社が最大の信義則を履行したとは言えない、という判断をすべきではなく、金融消費者の権利保護に不利であるだけでなく、健康保険業界の持続可能な発展にも不利である、という。

法官の提案：保険会社の質問事項は「誤解のない」ように明確にすべき

実際、この案件は個別事案ではない。黄さんは率直に、保険金請求の過程がこれほど紆余曲折するとは思っていなかったと述べた。「ネットで調べてみたら、私と似たケースはまだまだ多いことが分かりました」。

郝笛は、「インターネット技術が保険業に深く介入し、大きく推進されてきたことで、伝統的な保険業の加入審査、引受、保険金請求などの各段階が深刻に衝撃を受け、変化している。その結果、申込人の事実をありのままに告知する義務の履行と認定は、より複雑になっている」と直言した。さらに彼女は、「統計によれば、近70%の人身保険案件で、申込人の事実をありのままに告知する義務の整理と認定が関わっており、認定結果は保険者と被保険者に破壊的な影響を及ぼしうる」と述べた。

保険会社にとって、郝笛は次のように考えている。中国では「質問告知主義」のモデルの下で、保険会社は、加入時の質問事項の範囲を合理的で、清楚かつ明確にしなければならない。専門用語が出てくる場合、保険会社は注意喚起し、説明を行うべきであり、質問権を乱用して質問範囲を恣意的に拡大したり、誤解を招く表現を設定したりしてはならない。

「加えて、約款の設定は必ず明確かつはっきりさせる必要があり、特に免責条項については、注意喚起と明確な説明義務を十分に果たさなければならない。これは、事実をありのままに告知する義務とは別に、保険金請求の紛争で比較的よくある原因です」と郝笛は語った。

郝笛は申込人に対しても、率直だが適切な助言を行った。彼女によると、申込みの前に、自己または他の被保険者の既往歴について明確に理解しておくこと、そして健康告知の投資（加入）案内シートに記載された質問事項を注意深く読むことが必須だ。「自分にいくつかの症状があり、いくつかの条項内容と関係があり得ると思う場合は、告知が必要かどうかを、さらに明確に質問するのが最善です」。彼女は特に、申込人は必ず事実をありのままに告知しなければならず、さもないと将来生じる後続の紛争により大きなコストと代償を払うことになる可能性があると注意した。

（インターンの徐語帆も本記事に貢献）

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