Beberapa perusahaan asuransi menjual asuransi dan memberikan kartu manfaat, mendapatkan peringatan dari regulator

本报记者 冷翠华

Otoritas Pengawasan Keuangan Provinsi Hubei dari Administrasi Negara untuk Pengawasan Keuangan dan Peraturan Asuransi (selanjutnya disebut “Otoritas Keuangan Hubei”) baru-baru ini menerbitkan surat peringatan dengan judul “Pemberitahuan tentang perlunya menertibkan pemberian manfaat di luar kontrak kepada pemegang polis atau tertanggung dalam kegiatan bisnis asuransi dalam bentuk seperti ‘kartu obat khusus’ (特药卡)”, yang secara langsung menyinggung pelanggaran yang dilakukan sebagian perusahaan asuransi dalam kegiatan operasionalnya dengan memberikan kepada konsumen kartu hak istimewa seperti “kartu obat khusus” (特药卡) dan “kartu CAR-T”.

Faktanya, sebelumnya berbagai otoritas pengawas telah memberi peringatan terkait risiko semacam ini di banyak tempat. Kalangan industri berpendapat bahwa penyediaan layanan bernilai tambah oleh perusahaan asuransi merupakan arah yang didorong oleh regulasi, namun “asuransi+” bukanlah kombinasi tanpa batas, dan harus tetap mematuhi garis batas kepatuhan.

Dilarang memberi kartu hak istimewa secara melanggar aturan

Otoritas Keuangan Hubei menyatakan bahwa dalam pekerjaan pengawasan terkini, ditemukan bahwa sejumlah perusahaan asuransi, dalam kegiatan bisnis asuransi, memberikan kepada konsumen kartu hak istimewa seperti “kartu obat khusus” (特药卡), sehingga diduga memberikan manfaat di luar ketentuan kontrak asuransi yang telah disepakati untuk pemegang polis atau tertanggung. Untuk menertibkan tatanan pasar, serta mencegah risiko operasional dan risiko kepatuhan, otoritas tersebut menyatakan dengan tegas bahwa dilarang memberikan kartu hak istimewa seperti “kartu obat khusus” (特药卡) dan “kartu CAR-T” kepada konsumen asuransi secara melanggar aturan.

“Obat khusus” umumnya mengacu pada obat mujarab berbiaya tinggi untuk penyakit langka dan penyakit serius, yang biasanya tidak termasuk dalam cakupan penggantian biaya program asuransi kesehatan umum atau memiliki rasio penggantian yang sangat rendah. “CAR-T” adalah metode terapi sel imun imunoterapi kanker jenis baru, dengan harga yang juga sangat tinggi.

Menurut keterangan, pihak penyedia kartu hak istimewa seperti “kartu obat khusus” (特药卡) dan “kartu CAR-T” adalah lembaga pihak ketiga. Lembaga-lembaga ini tidak memperoleh kualifikasi untuk menjalankan kegiatan usaha keuangan, sedangkan rancangan ketentuan produk dan tanggung jawab pembayaran ganti meniru produk asuransi, sehingga mudah memicu sengketa antara konsumen dengan lembaga pihak ketiga serta perusahaan asuransi.

Pendiri bersama BestLawyers, Li Shitong, kepada wartawan The Securities Daily menyatakan bahwa ketika perusahaan asuransi membeli “kartu obat khusus” dari perusahaan jasa obat-obatan sebagai pihak ketiga, biayanya seringkali lebih rendah, namun dengan jargon “jaminan dengan batas puluhan hingga ratusan ribu yuan” sebagai daya tarik, menjadikan pemberian kartu hak istimewa sebagai cara merebut pelanggan dan mempertahankan pelanggan, sehingga terdapat risiko kepatuhan dan risiko operasional yang besar.

Di satu sisi, lembaga pihak ketiga bukanlah lembaga keuangan berlisensi, tetapi desain kartu hak istimewa sangat mirip dengan produk asuransi: menjanjikan bahwa ketika konsumen terkena penyakit tertentu dan perlu membeli obat atau menjalani perawatan, manfaat akan ditunaikan, sehingga secara substansi sudah mendekati fungsi asuransi. Di sisi lain, konsumen cenderung menganggap kartu hak istimewa yang diberikan sebagai perluasan jaminan produk asuransi, sehingga keliru berpikir bahwa perusahaan asuransi akan menanggung dan menunaikan janjinya; namun manfaat hak istimewa tersebut tidak dicantumkan dalam kontrak asuransi, sepenuhnya disediakan oleh pihak ketiga. Jika pihak ketiga tidak mampu memenuhi kewajiban, sangat mudah memicu sengketa dari berbagai pihak.

Untuk itu, Otoritas Keuangan Hubei menetapkan secara tegas empat larangan “dilarang”: termasuk melarang pemberian kartu hak istimewa kepada konsumen dalam kegiatan bisnis asuransi; melarang pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian kartu hak istimewa untuk tujuan penawaran, mendorong transaksi, dan kunjungan tindak lanjut; melarang dalam proses promosi dan penjelasan produk asuransi, mengaitkan kartu hak istimewa dengan perusahaan asuransi; melarang menyamakan fungsi seperti subsidi obat khusus dan penggantian biaya yang diklaim oleh kartu hak istimewa dengan tanggung jawab jaminan produk asuransi, sehingga secara terselubung membesar-besarkan tanggung jawab asuransi dan menipu konsumen asuransi.

Perlu memperjelas batas layanan

Dilarang perusahaan asuransi memberikan kartu hak istimewa bukan berarti otoritas pengawas melarang perusahaan asuransi menyediakan layanan, melainkan harus memperjelas batasnya. Otoritas Keuangan Hubei menyatakan: “Mendorong eksplorasi operasional yang berbeda (differensiasi), serta menyediakan layanan manajemen kesehatan yang sesuai dengan ketentuan pengawasan.”

“Dorong semua perusahaan asuransi, berdasarkan kepatuhan pada ketentuan yang berlaku, untuk membagi kebutuhan pelanggan, serta mengeksplorasi langkah-langkah layanan diferensiasi yang dapat memenuhi kebutuhan berbagai kelompok masyarakat. Perlu memperhatikan untuk membedakan batas antara layanan bernilai tambah yang legal dan ilegal, yakni pemberian manfaat di luar kontrak asuransi; tetap patuh pada batas kepatuhan, dan dilarang menyediakan layanan bernilai tambah yang melanggar ketentuan pengawasan kepada pelanggan.” Otoritas Keuangan Hubei menyatakan.

Dalam praktiknya, bagaimana perusahaan asuransi memperjelas batas sehingga dapat memberikan layanan bernilai tambah yang legal dan benar-benar bermanfaat kepada konsumen? Li Shitong menyatakan bahwa layanan terkait harus benar-benar berdasarkan ketentuan dalam “Metode Pengelolaan Asuransi Kesehatan” dan “Pemberitahuan tentang penertiban layanan manajemen kesehatan oleh perusahaan asuransi”, serta harus berupa layanan yang langsung terkait dengan polis itu sendiri, bukan layanan yang tidak relevan.

Seorang pejabat terkait di kantor cabang Beijing perusahaan asuransi jiwa dan asuransi personal menyatakan kepada wartawan The Securities Daily bahwa dalam praktiknya, untuk membedakan batas antara layanan bernilai tambah yang legal dan pemberian manfaat di luar kontrak asuransi yang ilegal, terutama dilihat dari tiga aspek. Pertama, lihat model kerja sama. Layanan bernilai tambah yang legal seperti jalur hijau untuk layanan pengobatan (green channel) dan manajemen kesehatan dari perusahaan asuransi biasanya dilakukan melalui perjanjian kerja sama yang ditandatangani oleh kantor pusat perusahaan asuransi dengan lembaga pihak ketiga, dan isi layanan akan dicantumkan secara jelas dalam kontrak asuransi. Jika lembaga pihak ketiga mengalami masalah, perusahaan asuransi harus menanggung sebagai penanggung (backstop), mengganti lembaga tersebut, dan melanjutkan pelaksanaan tanggung jawab. Bentuk ini disebut kerja sama “dari pusat ke pusat” (total-to-total), di mana perusahaan asuransi adalah pihak penanggung jawab terakhir.

Kedua, lihat apakah “dikontrakkan” (contractualized). Layanan bernilai tambah yang legal, baik dicantumkan dalam klausul kontrak asuransi, atau dibuat kontrak layanan secara terpisah. Misalnya, “Metode Pengelolaan Asuransi Kesehatan” memungkinkan layanan manajemen kesehatan ditandatangani kontrak secara terpisah, dan layanan yang dicantumkan dalam kontrak tersebut memiliki kekuatan hukum.

Ketiga, lihat subjek pengadaan. Kartu hak istimewa yang kali ini dihentikan oleh pengawasan, sering kali dibeli sendiri oleh lembaga cabang perusahaan asuransi atau perorangan dari lembaga pihak ketiga; ketentuannya meniru asuransi tetapi bukan asuransi.

Singkatnya, standar penilaian inti adalah apakah perusahaan asuransi menanggung tanggung jawab hukum untuk pemenuhan layanan secara berkelanjutan, serta apakah layanan tersebut dimasukkan dalam pengelolaan kontrak. Ketika konsumen mengajukan polis, juga perlu mengenali dengan saksama untuk menghindari tersesat oleh gaya pemasaran seperti “kartu hak istimewa jaminan tinggi yang diberikan”.

(Penyunting: Qian Xiaorui)

Kata kunci: