Pengumuman Penyesuaian Rencana DRG 3.0, Apa Dampak terhadap Industri Farmasi dan Kesehatan?

Setiap hari, jurnalis｜Zhang Hong Editor｜Zhang Yiming

Pada 20 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengumumkan penyesuaian versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit.

Pada Juli 2024, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menerbitkan versi 2.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit, melakukan penyesuaian dan optimalisasi dari versi 1.0 yang dirilis pada 2020. Pada Agustus 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyusun “Peraturan Sementara Pengelolaan Pembayaran Berdasarkan Penyakit”, yang secara prinsip mengatur bahwa skema pengelompokan penyakit akan disesuaikan setiap dua tahun.

Menurut wartawan “Daily Economic News” (selanjutnya disebut wartawan MEE), penyesuaian kali ini melakukan penggabungan atau pemisahan beberapa jenis penyakit, sambil mempertimbangkan perkembangan medis dan kebutuhan penerapan teknologi baru. Untuk mendukung popularitas operasi ortopedi berbantuan robot, kode khusus “17.4100 Operasi Bantuan Robot Terbuka” ditambahkan ke dalam daftar penyakit yang dikaji, dan pengelompokan khusus didirikan terutama untuk penyakit yang banyak membutuhkan klinis seperti “M17 Penyakit Sendi Lutut”, “S32 Fraktur Tulang Punggung dan Panggul”, “S72.0 Fraktur Leher Femur” dan lain-lain.

Menurut berita terbaru dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional, versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit diperkirakan akan dirilis pada Juli tahun ini dan direncanakan akan mulai berlaku secara resmi pada Januari 2027.

Apa dampaknya terhadap industri?

Perubahan apa yang perlu diperhatikan? Bagaimana pengaruh penyesuaian ini terhadap industri farmasi dan kesehatan?

Ahli senior jaminan kesehatan Tian Haoling dalam wawancara dengan wartawan MEE menyatakan bahwa logika dasar dari penyesuaian pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 tetap sama, melalui pengelompokan penyakit yang lebih rinci (misalnya jenis penyakit, metode pengobatan, tingkat keparahan), sehingga dapat memaksimalkan manfaat dana jaminan kesehatan dan memperhatikan semua pihak terkait utama dalam pembayaran. Penyesuaian dan peningkatan versi pengelompokan setiap dua tahun tidak hanya mendorong implementasi kebijakan secara cepat, tetapi juga memungkinkan nilai teknologi medis untuk disesuaikan secara dinamis dan tepat.

Dia berpendapat bahwa ada beberapa arah utama yang patut diperhatikan dalam penyesuaian pengelompokan penyakit ini.

Pertama, pengelompokan operasi yang lebih rinci, mendorong inovasi bahan konsumsi bernilai tinggi dan teknologi bedah.

Pengelompokan operasi unilateral/bilateral atau operasi gabungan (misalnya penggantian sendi lutut bilateral, reseksi hati pankreas gabungan) dilakukan secara terpisah, untuk menghindari kasus dengan konsumsi sumber daya tinggi dan kasus biasa diperlakukan secara seragam. Ini berarti perusahaan bahan konsumsi bernilai tinggi harus mengembangkan produk yang lebih sesuai untuk skenario operasi kompleks, seperti prostesis khusus untuk penggantian sendi bilateral; rumah sakit akan lebih memilih bahan konsumsi dengan rasio biaya-manfaat yang tinggi, mendorong industri beralih dari “kompetisi harga” ke “kompetisi nilai”; teknologi canggih seperti robot bedah akan mendapatkan pengakuan yang lebih tepat, dan perusahaan terkait berpotensi mendapatkan lebih banyak pangsa pasar.

Kedua, manajemen seluruh proses penyakit dimasukkan ke dalam pengelompokan, membuka peluang baru bagi obat inovatif dan pasar di luar rumah sakit.

Dengan memasukkan seluruh jalur pengobatan untuk tumor ganas—termasuk radioterapi, kemoterapi, terapi target, imunoterapi—ke dalam pengelompokan, nilai produk obat inovatif dapat diperluas dari “penggunaan di rumah sakit” menjadi “pengelolaan seluruh proses penyakit”, yang mendukung promosi obat anti-tumor; juga dapat melalui apotek khusus di luar rumah sakit untuk melayani peserta asuransi yang membutuhkan secara lebih mendalam.

Ketiga, berdasarkan segmentasi populasi seperti anak-anak, penyakit kronis, lansia, penyakit langka, dan penyakit berat, bobot penyakit diatur secara berbeda, dan kasus berat serta kritis dipisahkan secara rinci. Hal ini akan meningkatkan semangat riset dan pengembangan perusahaan farmasi dan medis, serta lebih fokus pada nilai produk.

Eksplorasi Integrasi DRG dan DIP

Ketua Tim Panduan Teknologi DIP, He Yazhen, menjelaskan bahwa DIP adalah singkatan dari metode anggaran poin regional dan pembayaran berdasarkan nilai penyakit, yaitu metode pembayaran biaya rawat inap yang dilakukan oleh jaminan kesehatan terhadap fasilitas medis yang ditunjuk. Sistem ini dibangun dengan memanfaatkan keunggulan big data, mencakup anggaran total regional, kombinasi penyakit, standar pembayaran, penyelesaian biaya, dan pengawasan serta evaluasi. Dalam hal kerangka teori dan strategi pengelompokan, memiliki karakteristik dan keunggulan yang menonjol, merupakan metode pembayaran jaminan kesehatan asli China yang khas dan berkarakter zaman.

Penyesuaian kali ini didasarkan pada data daftar penyelesaian biaya nyata dalam beberapa tahun terakhir, mempertahankan aturan dasar “diagnosis utama + tindakan utama (+ tindakan bedah terkait)” yang asli, di mana sekitar 80% dari jumlah penyakit akan secara otomatis dikelompokkan sesuai aturan dasar ini. Selain itu, proses pengelompokan dioptimalkan, mengikuti prinsip “kasar ya kasar, halus ya halus”, dan mengeksplorasi integrasi antara DRG (Pengelompokan Berdasarkan Diagnosis Penyakit) dan DIP, termasuk mengadopsi praktik pengelompokan dari DRG seperti daftar pengecualian dan pengelompokan awal, serta mengoptimalkan aturan pengelompokan, termasuk penggabungan, pemecahan, dan penambahan berdasarkan diagnosis dan tindakan.

“Kasarnya ya kasar,” artinya menggabungkan tindakan dan diagnosis terkait ke dalam satu grup; “halus ya halus,” berarti secara klinis melakukan pengelompokan lebih rinci berdasarkan diagnosis tertentu, atau menggabungkan faktor individual sebagai pertimbangan tambahan, meliputi empat aspek: pertama, penggabungan tindakan, yaitu menggabungkan prosedur yang dilakukan bersamaan dan sesuai standar klinis, atau prosedur serupa dengan konsumsi sumber daya yang hampir sama; kedua, penggabungan diagnosis, yaitu menggabungkan diagnosis yang memiliki jalur tindakan serupa dan konsumsi sumber daya yang sama atau mendekati; ketiga, pemecahan diagnosis, yaitu memecah penyakit yang menunjukkan perbedaan konsumsi sumber daya yang signifikan karena tingkat keparahan; keempat, pengelompokan berdasarkan faktor pendukung, yaitu mengelompokkan berdasarkan faktor lain seperti usia, komplikasi, tingkat keparahan, karena diagnosis utama tidak selalu mencerminkan kondisi lengkap pasien.

Tian Haoling menegaskan bahwa implementasi pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 akan mendorong transformasi rumah sakit menuju operasi yang lebih efisien: melalui manajemen jalur klinis yang tepat, perhitungan biaya berdasarkan penyakit, dan pengendalian kualitas data rekam medis, membangun sistem kinerja yang berfokus pada “kualitas prioritas, biaya terkendali”. Bagi perusahaan farmasi dan medis, era “perang harga” akan berakhir—obat inovatif harus membuktikan nilai klinis melalui data dunia nyata, dan melalui jalur negosiasi dinamis, diskusi khusus, serta katalog asuransi, dapat memperoleh akses pasar dan pembayaran; obat yang sudah matang harus fokus pada penyakit utama yang memiliki keunggulan, serta mengoptimalkan struktur produk secara klinis. Pada akhirnya, pasien akan menikmati biaya medis yang transparan dan sumber daya medis yang seimbang, dana jaminan kesehatan dapat berkelanjutan, fasilitas medis akan meningkatkan efisiensi layanan, perusahaan farmasi akan kembali ke inti inovasi, dan semua pihak—jaminan kesehatan, medis, farmasi, serta pasien—dapat mencapai manfaat bersama yang maksimal.